docwniosek o przyznanie dotacji 06.2016r
download 
Reklamacja Transkrypt
wniosek o przyznanie dotacji 06.2016r
1. …………………………………………..... imię/imiona i nazwisko bezrobotnego, absolwenta CIS lub absolwenta KIS 2. …………………………………………..... adres zamieszkania lub pobytu, telefon POWIATOWY URZĄD PRACY w LĘBORKU, ul. GDAŃSKA 35 …………………………………………..... 3. …………………………………………..... nr dowodu osobistego, przez kogo i kiedy wydany 84-300 LĘBORK …………………………………………..... 4. ……………………/……………………..... PESEL: NIP: 5. …………………………………………..... zarejestrowany w PUP/podać miejscowość i datę/ …………………………………………..... z prawem do zasiłku / bez prawa …………………………………………...... ostatnie miejsce pracy …………………………………………..... sposób rozwiązania umowy o pracę …………………… data złożenia wniosku W N I O S E K NR ........... O PRZYZNANIE [DOTACJI] ŚRODKÓW NA PODJĘCIE DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ, W TYM NA POKRYCIE KOSZTÓW POMOCY PRAWNEJ, KONSULTACJI I DORADZTWA ZWIĄZANYCH Z PODJĘCIEM TEJ DZIAŁALNOŚCI □ BEZROBOTNEMU , □ ABSOLWENTOWI CIS □ ABSOLWENTOWI KIS * absolwent CIS - absolwent centrum integracji społecznej, o którym mowa w art.2 pkt 1a ustawy z dnia 13 czerwca 2003r o zatrudnieniu socjalnym (Dz.U. z 2011r.Nr 43,poz 225 i Nr 205, poz.1211), absolwent KIS - absolwent klubu integracji społecznej, o którym mowa w art.2 pkt 1b ustawy z dnia 13czerwca 2003r. o zatrudnieniu socjalnym. ______________________________________________________________________________________________ POUCZENIE : 1. Udzielone informacje winny być jasne i precyzyjne, ponieważ będą podstawą oceny przedsięwzięcia i pomocą w realizacji wniosku, 2. Sam fakt złożenia wniosku nie gwarantuje otrzymania środków Funduszu Pracy, 3. Od negatywnego stanowiska Powiatowego Urzędu Pracy nie przysługuje odwołanie . I. WNIOSKOWANA KWOTA DOTACJI ……………………. Słownie: ……………………………………………………………………………………......... II. PRZEZNACZENIE ŚRODKÓW ………………………………………………………………………………………………...... III. RODZAJ ZAMIERZONEJ DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ (w rozumieniu przepisów o swobodzie działalności gospodarczej z dnia 02.07.2004r., Dz.U. z 2015r., poz.584 ze zm. ) ………………………………………………………………………………………………. * właściwe zakreślić 1 IV. SYMBOL PODKLASY RODZAJU DZIAŁALNOŚCI OKREŚLONY ZGODNIE Z POLSKĄ KLASYFIKACJĄ DZIAŁALNOŚCI (PKD) ............................................................ V. MIEJSCE PRZYSZŁEJ DZIAŁALNOŚCI ………………………………………………………………………………………….………. VI. POSIADAM KWALIFIKACJE I DOŚWIADCZENIE ZAWODOWE …………………………………………………………………………………………….……. VII. PRZEWIDYWANY TERMIN ROZPOCZĘCIA DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ ................................…………….................................................................................................. VIII.PROPONOWANA FORMA ZABEZPIECZENIA ZWROTU DOTACJI ….................................................................................................................................................................. ….................................................................................................................................................................. IX. Starosta może w ramach środków Funduszu Pracy wnioskowanych na rozpoczęcie działalności gospodarczej refundować koszty pomocy prawnej, konsultacji i doradztwa dotyczących podjęcia działalności gospodarczej. Proszę o refundowanie kosztów pomocy prawnej, konsultacji, doradztwa dot. podjęcia mojej działalności gospodarczej w wysokości……………….. słownie……………………………...…........ …………………………………………………………………………..…………………….…............. X. Zostałem poinformowany/a/, że w przypadku nie wykorzystania środków zgodnie z przeznaczeniem lub naruszeniem innych warunków umowy zwrócę otrzymaną kwotę wraz z odsetkami ustawowymi, w ciągu 30 dni od dnia otrzymania wezwania Starosty. …………………………….. podpis bezrobotnego, absolwenta CIS lub absolwenta KIS XI. OŚWIADCZENIE WSPÓŁMAŁŻONKA Ja ………………………………………………………………………………………………………… legitymujący/a/ się dowodem osobistym seria …………….. nr ………………….…………………….. wydanym przez …………………………………………….. dnia …………………………………....... wyrażam zgodę na ubieganie się o środki z Funduszu Pracy na podjęcie działalności gospodarczej przez żonę / męża ………………………………………………………………………….……………. z którym pozostaję we wspólnocie majątkowej. ……………………………………….. miejscowość, data …………………………… podpis współmałżonka 2 XII. WYMAGANE DOKUMENTY: 1. Wniosek – druk wraz z załącznikami: oświadczenie, /załącznik Nr1/, informacja pracowników urzędu pracy w Lęborku, /załącznik Nr 2/, kalkulację kosztów związanych z podjęciem działalności jakie zostaną poniesione w okresie 2 miesięcy od dnia zawarcia umowy oraz źródła ich finansowania, /załącznik Nr3/, szczegółową specyfikację wydatków do poniesienia w ramach wnioskowanych środków, przeznaczonych na zakup towarów i usług, w szczególności na zakup środków trwałych, urządzeń, maszyn, materiałów, towarów, usług i materiałów reklamowych, pozyskanie lokalu, pokrycie kosztów pomocy prawnej, konsultacji i doradztwa związanych z podjęciem działalności gospodarczej, /załącznik Nr 4/, przewidywane efekty ekonomiczne prowadzenia działalności gospodarczej, /załącznik Nr 5/, oświadczenie o otrzymanej pomocy publicznej i pomocy de minimis, /załącznik Nr 6,/ informacja o wnioskodawcy/załącznik Nr 7/, 2. Biznes plan przedsięwzięcia - opis planowanej działalności gospodarczej. 3. Dokument potwierdzający posiadanie lokalu, w którym prowadzona będzie działalność /akt własności lub przedwstępna umowa najmu lokalu lub umowa użyczenia lokalu . 4. Opinia gospodarcza terenu (gdy działalność prowadzona będzie na terenie wsi). 5. Opinia Powiatowej Stacji Sanitarno - Epidemiologicznej /SANEPID /przy działalnościach, które wymagają takiej opinii /. Podstawa prawna: ustawa z dnia 20.04.2004r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy, (tekst jednolity Dz. U. z 2016r., poz. 645 ze zm.), rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 23 kwietnia 2012r.(tekst jednolity Dz.U. z 2015r., poz.1041) w sprawie dokonywania z Funduszu Pracy refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego oraz przyznawania środków na podjęcie działalności gospodarczej, rozporządzenie Komisji (UE) nr 1407/2013 z dnia 18 grudnia 2013r. w sprawie stosowania art.107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis (Dz.Urz. UE L 352 z 24.12.2013, str.1), i są udzielane zgodnie z przepisami tego rozporządzenia, z wyłączeniem środków przyznawanych w zakresie krajowego transportu osób taksówkami. ustawa o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej z dnia 30 kwietnia 2004r. (Dz.U. z 2007r. Nr 59, poz.404, ze zm.). Starosta może przyznać bezrobotnemu środki w wysokości określonej w umowie, nie przekraczającej jednak 6-krotnej wysokości przeciętnego wynagrodzenia w tym kosztów pomocy prawnej, konsultacji i doradztwa dotyczących tej działalności. Proponowane przedsięwzięcie musi zostać zaplanowane w taki sposób, by bezrobotny był w stanie samodzielnie prowadzić dany rodzaj działalności gospodarczej. Nie uwzględnia się wniosków w przypadku, gdy działalność bezrobotnego miałaby ograniczyć się w głównej mierze do czynności zarządczych. Niedopuszczalne jest nabywanie ze środków Funduszu Pracy towaru, materiałów oraz wyposażenia od członków rodziny wnioskodawcy, a w szczególności odkupywanie wyposażenia z lokalu, w którym członkowie rodziny wnioskodawcy prowadzili uprzednio działalność handlową, usługową lub produkcję. Wiarygodność danych wyszczególnionych we wniosku potwierdzam własnoręcznym podpisem. Lębork, dnia .................................. ………………………….. podpis bezrobotnego, absolwenta CIS lub absolwenta KIS W związku z art.23 ust 1 i 2 ustawy z 29 sierpnia 1997r o ochronie danych osobowych (tekst jednolity Dz.U. z 2015r. poz. 2135), w y r a ż a m zgodę na przetwarzanie przez Powiatowy Urząd Pracy w Lęborku i Wojewódzki Urząd Pracy w Gdańsku dla potrzeb monitoringu, promocji realizowanych zadań, wizualizacji w celach związanych z działalnością Urzędu Pracy w systemach informatycznych, kartotekach, skorowidzach, księgach, wykazach i innych zbiorach informatycznych moich danych osobowych w związku z udzielonym zabezpieczeniem wierzytelności. Zgoda ta obejmuje również przetwarzanie danych osobowych w przyszłości przez Powiatowy Urząd Pracy w Lęborku lub inny podmiot powstały z przekształcenia Urzędu i Wojewódzki Urząd Pracy w Gdańsku, o ile zmieni się cel przetwarzania danych. Lębork, dnia .................................. ………………………….. podpis bezrobotnego, absolwenta CIS lub absolwenta KIS 3 Załącznik nr 1 do wniosku o przyznanie jednorazowo środków na podjęcie działalności gospodarczej .......................................................... ................................................... / nazwisko i imię bezrobotnego, absolwenta CIS lub absolwenta KIS / / miejscowość, data / .................................../................................... /PESEL:/ /dow. os. seria i nr / O ŚW I A D C Z E N I E Świadomy/a odpowiedzialności karnej z art. 233 § 1 Kodeksu karnego za składanie fałszywych zeznań, oświadczam, że : 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. Jestem osobą bezrobotną w rozumieniu ustawy z dnia 20 kwietnia 2004r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Dz. U. z 2016r. poz. 645 ze zm.). W okresie 12 m-cy bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia wniosku : - nie odmówiłem/łam bez uzasadnionej przyczyny przyjęcia propozycji odpowiedniej pracy lub innej formy pomocy określonej w ustawie oraz udziału w działaniach w ramach Programu Aktywizacja i Integracja, o którym mowa w art.62a ustawy, - nie przerwałem/łam z własnej winy szkolenia, stażu, realizacji indywidualnego planu działania, udziału w działaniach w ramach Programu Aktywizacja i Integracja, o którym mowa w art 62a ustawy, wykonywania prac społecznie użytecznych lub innej formy pomocy określonej w ustawie , - po skierowaniu podjąłem/łam szkolenie, przygotowanie zawodowe dorosłych, staż, prace społecznie użyteczne lub inną formę pomocy określoną w ustawie. Spełniam warunki, o których mowa w rozporządzeniu Komisji (UE) nr 1407/2013 z dnia 18 grudnia 2013r. w sprawie stosowania art.107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis (Dz. Urz. UE L 352 z 24.12.2013, str.1), i są udzielane zgodnie z przepisami tego rozporządzenia, z wyłączeniem środków przyznawanych w zakresie krajowego transportu osób taksówkami. Nie otrzymałem bezzwrotnych środków Funduszu Pracy lub innych bezzwrotnych środków publicznych na podjęcie działalności gospodarczej lub rolniczej, założenie lub przystąpienie do spółdzielni socjalnej. Nie byłem/łam/ w okresie 2 lat przed dniem złożenia wniosku skazany/a/ za przestępstwa przeciwko obrotowi gospodarczemu, w rozumieniu ustawy z dnia 6 czerwca 1997r –Kodeks karny lub ustawy z dnia 28 października 2002r. o odpowiedzialności podmiotów zbiorowych za czyny zabronione pod groźbą kary (Dz. U. z 2014r., poz.1417 z późn.zm.). Nie złożyłem/łam wniosku do innego starosty o przyznanie dofinansowania lub przyznanie jednorazowo środków na założenie lub przystąpienie do spółdzielni socjalnej. Otrzymane środki wykorzystam zgodnie z przeznaczeniem na rozpoczęcie działalności gospodarczej. Spełniam warunki określone w rozporządzeniu z dnia 23 kwietnia 2012r.( tekst jednolity Dz.U. z 2015r., poz.1041) do otrzymania środków na podjęcie działalności gospodarczej. Nie podejmę zatrudnienia w okresie 12 miesięcy od dnia rozpoczęcia prowadzenia działalności gospodarczej. W ciągu bieżącego roku podatkowego oraz dwóch poprzedzających lat podatkowych nie uzyskałem/am/ pomocy de minimis przekraczającej 200 tysięcy euro oraz innej pomocy publicznej, a w sektorze drogowego transportu towarów przekraczającej 100 tysięcy euro. Zobowiązuję się do prowadzenia działalności gospodarczej w okresie 12 miesięcy od dnia jej rozpoczęcia oraz nieskładania w tym okresie wniosku o zawieszenie jej wykonywania. Nie posiadałem/am wpisu do ewidencji działalności gospodarczej , a w przypadku jego posiadania -oświadczenie o zakończeniu działalności gospodarczej w dniu przypadającym w okresie przed upływem co najmniej 12 miesięcy bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia wniosku. Zapoznałem się z Kryteriami Powiatowego Urzędu Pracy w Lęborku w sprawie przyznawania bezrobotnym jednorazowych środków na podjęcie działalności gospodarczej . Zapoznałem się z Zasadami Powiatowego Urzędu Pracy w Lęborku w sprawie przyznawania bezrobotnym jednorazowych środków na podjęcie działalności gospodarczej. ............................................................... podpis bezrobotnego, absolwenta CIS lub absolwenta KIS Kodeks karny Art.233 § 1 Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności od 6 miesięcy do lat 8. 4 Załącznik nr 2 do wniosku o przyznanie jednorazowo środków na podjęcie działalności gospodarczej INFORMACJE PRACOWNIKÓW POWIATOWEGO URZĘDU PRACY W LĘBORKU dotyczące osoby bezrobotnej, absolwenta CIS lub absolwenta KIS* ubiegającego się o jednorazowe środki na podjęcie działalności gospodarczej 1. Pan/Pani ..................................................................................................................................................... ur. ................................., zam. .................................................................................................................... jest zarejestrowany(a) jako bezrobotny(a) od dnia ..................................................................................... czas przebywania w rejestrze ....................................................................................................miesięcy. 2. W okresie 12 miesięcy poprzedzających złożenie wniosku: - nie odmówił/ła bez uzasadnionej przyczyny przyjęcia propozycji odpowiedniej pracy lub innej formy pomocy określonej w ustawie oraz udziału w działaniach w ramach Programu Aktywizacja i Integracja, o których mowa w art.62a ustawy .................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................... - nie przerwał/ła z własnej winy szkolenia, stażu, realizacji indywidualnego planu działania, udziału w działaniach w ramach Programu Aktywizacja i Integracja, o którym mowa w art.62a ustawy, wykonywania prac społecznie użytecznych lub innej formy pomocy określonej w ustawie .................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................... - po skierowaniu podjął/ła szkolenie, przygotowanie zawodowe dorosłych, staż, prace społecznie użyteczne lub inną formę pomocy określoną w ustawie ...................................................................................................................................................................................... …................................................................................................................................................................................. Osoba bezrobotna, absolwent CIS lub absolwent KIS skorzystała ze stażu/przygotowania zawodowego w miejscu pracy z FP/EFS tak/nie w jakim czasie? ……………………......................................................................................................................................... ......................................................... (podpis pracownika PUP) 3. Korzystał ze szkoleń z FP/EFS tak/nie jakich? ...................................................................................................................................................... w jakim czasie? ........................................................................................................................................ i uzyskał kwalifikacje ............................................................................................................................... ......................................................... (podpis pracownika PUP) *właściwe podkreślić 5 Załącznik nr 3 do wniosku o przyznanie jednorazowo środków na podjęcie działalności gospodarczej Kalkulacja kosztów związanych z podjęciem działalności gospodarczej oraz źródła ich finansowania L.p. Źródło finansowania* Wyszczególnienie Razem: …………………………………. podpis bezrobotnego, absolwenta CIS lub absolwenta KIS * Środki Funduszu Pracy, Środki własne, Inne źródła. 6 Załącznik nr 4 do wniosku o przyznanie jednorazowo środków na podjęcie działalności gospodarczej Szczegółowa specyfikacja wydatków do poniesienia w ramach dofinansowania L.p. Specyfikacja zakupów Ceny około Przewidywany termin zakupu Ogółem do wydatkowania: …………………………………. podpis bezrobotnego, absolwenta CIS lub absolwenta KIS 7 Załącznik nr 5 do wniosku o przyznanie jednorazowo środków na podjęcie działalności gospodarczej Przewidywane efekty ekonomiczne prowadzenia działalności gospodarczej RACHUNEK WYNIKÓW PROWADZENIA DZIAŁALNOŚCI W OKRESIE 1 M-CA (w zł) A. Przychody B. Koszty: W tym: Zysk brutto (A – B) Podatek dochodowy Zysk netto …………………………………… podpis bezrobotnego, absolwenta CIS lub absolwenta KIS 8 Załącznik nr 6 do wniosku o przyznanie jednorazowo środków na podjęcie działalności gospodarczej ……………………………. Lębork, dn. …………………….. Imię i Nazwisko OŚWIADCZENIE Świadomy(a) o odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 § 1 KK „Kto składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę podlega karze pozbawienia wolności od 6 miesięcy do lat 8”, oświadczam, że: 1. W roku, w którym ubiegam się o pomoc oraz w ciągu dwóch poprzedzających go lat otrzymałem(am) / nie otrzymałem(am)* otrzymałem(am), pomocy na zasadach de minimis (jeśli to podać wysokość ……………..………….........….… złotych, co stanowi …………………………. euro). 2. W roku, w którym ubiegam się o pomoc oraz w ciągu dwóch poprzedzających go lat otrzymałem(am) / nie otrzymałem(am)* pomocy publicznej w odniesieniu do tych samych których ma być kosztów kwalifikujących się do objęcia pomocą, na pokrycie przeznaczona pomoc de minimis (jeśli otrzymałem(am), to podać wysokość…………………..……….…..……złotych, co stanowi….……..………….euro, z przeznaczeniem na ………………………………). …………………………… podpis bezrobotnego, absolwenta CIS lub absolwenta KIS UWAGA W przypadku otrzymania wyżej wymienionej pomocy bezrobotny ubiegający się o pomoc de minimis jest zobowiązany do przedstawienia wszystkich zaświadczeń potwierdzających uzyskanie w/w pomocy. * Niewłaściwe skreślić. 9 Załącznik nr 7 do wniosku o przyznanie jednorazowo środków na podjęcie działalności gospodarczej Świadomy(a) o odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233§ 1 KK „Kto składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę podlega karze pozbawienia wolności od 6 miesięcy do lat 8 ” INFORMACJA O BEZROBOTNYM, ABSOLWENCIE CIS LUB ABSOLWENCIE KIS Ja niżej podpisany/a/ ……………………………………………………………………...... (pierwsze i drugie imię, nazwisko) Imiona rodziców ………………………………………………………………………....... Data i miejsce urodzenia ………………………………………………………………........ Adres zameldowania /wg dowodu osobistego/…………………………………………....... Adres zamieszkania i telefon……………………………………………………………...... Adres do korespondencji………………………………………………………………........ Stan cywilny (panna, kawaler, żonaty, mężatka, rozwiedziony, rozwiedziona, wdowiec, wdowa) ……………………………………………………………………………………………………………………………………..…........... Informacja o wcześniejszym prowadzeniu działalności gospodarczej lub rolniczej /rodzaj, okres, przyczyny rezygnacji/ …………………………………………………………………………………………....... Stan zadłużenia:/ z jakiego tytułu, gdzie, forma zabezpieczenia i warunki spłaty zadłużenia/ …………………………………………………………………………………………......... SYTUACJA MAJĄTKOWA Stan majątkowy/podać środki trwałe, nieruchomości/ ………………………………………………………………………………………………….......... WSPÓŁMAŁŻONEK Imię i nazwisko…………………………………………………………………………………........ Adres……………………………………………………………………………………………........ PESEL: ……………………………… Dowód osobisty…………………………………............. Miejsce zatrudnienia /nazwa i adres zakładu pracy lub rodzaj działalności/. …………………………………………………………………………………………......... ………........................ Miejscowość, data …………………………….......... podpis bezrobotnego, absolwenta CIS lub absolwenta KIS W związku z art.23 ust 1 i 2 ustawy z 29 sierpnia 1997r o ochronie danych osobowych (tekst jednolity Dz.U. z 2015r. poz.2135), w y r a ż a m zgodę na przetwarzanie przez Powiatowy Urząd Pracy w Lęborku i Wojewódzki Urząd Pracy w Gdańsku dla potrzeb monitoringu, promocji realizowanych zadań, wizualizacji w celach związanych z działalnością Urzędu Pracy w systemach informatycznych, kartotekach, skorowidzach, księgach, wykazach i innych zbiorach informatycznych moich danych osobowych w związku z udzielonym zabezpieczeniem wierzytelności. Zgoda ta obejmuje również przetwarzanie danych osobowych w przyszłości przez Powiatowy Urząd Pracy w Lęborku lub inny podmiot powstały z przekształcenia Urzędu i Wojewódzki Urząd Pracy w Gdańsku, o ile zmieni się cel przetwarzania danych. ..………...................….. Miejscowość, data …………………………… podpis bezrobotnego, absolwenta CIS lub absolwenta KIS 10 …................................................ …..................................... (imię /imiona/ i nazwisko) (miejsce i data) …................................................ (adres zamieszkania) …................................................ (PESEL) Oświadczenie Świadomy/a odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 297 § 1 kodeksu karnego ¹ w związku z ustawą z dnia 15 czerwca 2012 r. o skutkach powierzania wykonywania pracy cudzoziemcom przebywającym wbrew przepisom na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej (DZ. U. z dnia 6 lipca 2012r. poz. 769) oświadczam, że wobec mojej osoby ….................................................................................. (imię i nazwisko) nie został orzeczony zakaz dostępu do środków, o których mowa w art. 5 ust. 3 pkt 1 i 4 ustawy z dnia 27 sierpnia 2009 r. o finansach publicznych (Dz. U. Nr 157, poz. 1240, z późn. zm.) …............................................ (data i podpis) ________________________________ ¹ Zgodnie z art. 297 § 1 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny ( Dz. U. Nr 88, poz. 553 z póżn. zm. ) „Kto, w celu uzyskania dla siebie lub kogo innego, od banku lub jednostki organizacyjnej prowadzącej podobną działalność gospodarczą na podstawie ustawy albo od organu lub instytucji dysponujących środkami publicznymi – kredytu, pożyczki pieniężnej, poręczenia, gwarancji, akredytywy, dotacji, subwencji, potwierdzenia przez bank zobowiązania wynikającego z poręczenia lub z gwarancji lub podobnego świadczenia pieniężnego na określony cel gospodarczy, elektronicznego instrumentu płatniczego lub zamówienia publicznego, przedkłada podrobiony, przerobiony, poświadczający nieprawdę albo nierzetelny dokument albo nierzetelne, pisemne oświadczenie dotyczące okoliczności o istotnym znaczeniu dla uzyskania wymienionego wsparcia finansowego, instrumentu płatniczego lub zamówienia, podlega karze pozbawienia wolności od 3 miesięcy do lat 5”. 11
