NOWY wniosek dotacje - Powiatowy Urząd Pracy w Lęborku

1.
…………………………………………..
imię/imiona i nazwisko bezrobotnego,
absolwenta CIS lub absolwenta KIS
2. ……………………………………………..
adres zamieszkania lub pobytu, telefon
…………………………………………..
3. ………………………………………………
nr dowodu osobistego, przez kogo i kiedy wydany
POWIATOWY URZĄD PRACY
w LĘBORKU, ul. GDAŃSKA 35
84-300 LĘBORK
………………………………………………
4. …………………………/……………………..
PESEL:
NIP:
5. …………………................................................
zarejestrowany w PUP/podać miejscowość i datę/
……………………………….
z prawem do zasiłku / bez prawa
………………………………………………………….
ostatnie miejsce pracy
………………………………………………….……….
sposób rozwiązania umowy o pracę
……………………
data złożenia wniosku
W N I O S E K NR ...........
O PRZYZNANIE [DOTACJI] ŚRODKÓW NA PODJĘCIE DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ, W TYM NA
POKRYCIE KOSZTÓW POMOCY PRAWNEJ, KONSULTACJI I DORADZTWA ZWIĄZANYCH Z PODJĘCIEM
TEJ DZIAŁALNOŚCI
□
BEZROBOTNEMU ,
□
ABSOLWENTOWI CIS
□
ABSOLWENTOWI KIS *
absolwent CIS - absolwent centrum integracji społecznej, o którym mowa w art.2 pkt 1a ustawy z dnia 13 czerwca
2003r o zatrudnieniu socjalnym (Dz.U. z 2011r.Nr 43,poz 225 i Nr 205, poz.1211), absolwent KIS - absolwent klubu
integracji społecznej, o którym mowa w art.2 pkt 1b ustawy z dnia 13czerwca 2003r. o zatrudnieniu socjalnym.
______________________________________________________________________________________________
U W A G A !!!
Dokonanie lub posiadanie wpisu do ewidencji działalności gospodarczej skutkuje odmową przyznania
wnioskowanych środków!!!
_______________________________________________________________________________________________
POUCZENIE :
1. Udzielone informacje winny być jasne i precyzyjne, ponieważ będą podstawą oceny przedsięwzięcia i pomocą w
realizacji wniosku,
2. Sam fakt złożenia wniosku nie gwarantuje otrzymania środków Funduszu Pracy,
3. Od negatywnego stanowiska Powiatowego Urzędu Pracy nie przysługuje odwołanie .
I. WNIOSKOWANA KWOTA DOTACJI …………………….
słownie: ……………………………………………………………………………………..
II. PRZEZNACZENIE ŚRODKÓW
………………………………………………………………………………………………
* właściwe zakreślić
1
III. RODZAJ ZAMIERZONEJ DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ
(w rozumieniu przepisów o swobodzie działalności gospodarczej z dnia 02.07.2004r. tekst jednolity
Dz.U. z 2010r. Nr 220, poz.1447 ze zm. )
……………………………………………………………………………………………….
IV. SYMBOL
PODKLASY
RODZAJU
DZIAŁALNOŚCI
OKREŚLONY
ZGODNIE
Z POLSKĄ KLASYFIKACJĄ DZIAŁALNOŚCI (PKD) ............................................................
V. MIEJSCE PRZYSZŁEJ DZIAŁALNOŚCI
………………………………………………………………………………………….……….
VI. POSIADAM KWALIFIKACJE I DOŚWIADCZENIE ZAWODOWE
…………………………………………………………………………………………….…….
VII. PRZEWIDYWANY TERMIN ROZPOCZĘCIA DZIAŁALNOŚCI
GOSPODARCZEJ ................................……………...............
VIII.PROPONOWANA FORMA ZABEZPIECZENIA ZWROTU DOTACJI
………………………………………………………………....................................................................
……………………………………………………………………………………………………………
IX. Starosta może w ramach środków Funduszu Pracy wnioskowanych na rozpoczęcie
działalności gospodarczej refundować koszty pomocy prawnej, konsultacji i doradztwa
dotyczących podjęcia działalności gospodarczej.
Proszę o refundowanie kosztów pomocy prawnej, konsultacji, doradztwa dot. podjęcia mojej
działalności gospodarczej w wysokości……………….. słownie……………………………. ……........
…………………………………………………………………………..……………………..
X. Zostałem poinformowany/a/, że w przypadku nie wykorzystania środków zgodnie
z przeznaczeniem lub naruszeniem innych warunków umowy zwrócę otrzymaną kwotę
wraz z odsetkami ustawowymi, w ciągu 30 dni od dnia otrzymania wezwania Starosty.
……………………………..
podpis bezrobotnego,
absolwenta CIS lub absolwenta KIS
XI. OŚWIADCZENIE WSPÓŁMAŁŻONKA
Ja …………………………………………………………………………………………………………
legitymujący/a/ się dowodem osobistym seria …………….. nr ………………….……………………..
wydanym przez …………………………………………….. dnia ………………………………….......
wyrażam zgodę na ubieganie się o środki z Funduszu Pracy na podjęcie działalności gospodarczej
przez żonę / męża ………………………………………………………………………….…………….
z którym pozostaję we wspólnocie majątkowej.
………………………………………..
miejscowość, data
……………………………
podpis współmałżonka
2
XII. WYMAGANE DOKUMENTY:
1. Wniosek – druk.
2. Biznes plan przedsięwzięcia zawierający:
 oświadczenie, /załącznik Nr1/,
 informacja pracowników urzędu pracy w Lęborku, /załącznik Nr 2/,
 kalkulację kosztów związanych z podjęciem działalności jakie zostaną poniesione w okresie
2 miesięcy od dnia zawarcia umowy oraz źródła ich finansowania, /załącznik Nr3/,
 szczegółową specyfikację wydatków do poniesienia w ramach wnioskowanych środków,
przeznaczonych na zakup towarów i usług, w szczególności na zakup środków trwałych, urządzeń,
maszyn, materiałów, towarów, usług i materiałów reklamowych, pozyskanie lokalu, pokrycie
kosztów pomocy prawnej, konsultacji i doradztwa związanych z podjęciem działalności
gospodarczej, /załącznik Nr 4/,
 przewidywane efekty ekonomiczne prowadzenia działalności gospodarczej, /załącznik Nr 5/,
 oświadczenie o otrzymanej pomocy publicznej i pomocy de minimis, /załącznik Nr 6,/
 informacja o wnioskodawcy/załącznik Nr 7/,
 opis planowanej działalności gospodarczej.
3. Dokument potwierdzający posiadanie lokalu, w którym prowadzona będzie działalność.
4. Opinia gospodarcza terenu (gdy działalność prowadzona będzie na terenie wsi).
Podstawa prawna:
ustawa z dnia 20.04.2004r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy, (tekst jednolity
Dz. U. z 2013r., poz. 674),
 rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 23 kwietnia 2012r. ( Dz.U. z 2012r. Poz. 457)
w sprawie dokonywania z Funduszu Pracy refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia
stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego oraz przyznawania środków na podjęcie działalności
gospodarczej,
 rozporządzenie Komisji (WE) nr 1998/2006 z dnia 15 grudnia 2006r. w sprawie stosowania art.87 i 88
Traktatu do pomocy de minimis (Dz.Urz. UE L 379 z 28.12.2006, str.5), albo pomoc de minimis
w rybołówstwie w rozumieniu przepisów rozporządzenia Komisji (WE)nr 875/2007 z dnia 24 lipca 2007r.
w sprawie stosowania art.87 i 88 Traktatu WE w odniesieniu do pomocy w ramach zasady de minimis
dla sektora rybołówstwa i zmieniające rozporządzenie (WE) nr 1860/2004 (Dz.Urz. UE L 193 z 25.07.2007,
str. 6) w zakresie przetwórstwa lub wprowadzania do obrotu produktów rybołówstwa,
 ustawa o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej z dnia 30 kwietnia 2004r.
(Dz.U. z 2007r. Nr 59, poz.404, ze zm.).

Starosta może przyznać bezrobotnemu środki w wysokości określonej w umowie, nie przekraczającej jednak
6-krotnej wysokości przeciętnego wynagrodzenia w tym kosztów pomocy prawnej, konsultacji i doradztwa
dotyczących tej działalności.
Proponowane przedsięwzięcie musi zostać zaplanowane w taki sposób, by bezrobotny był w stanie
samodzielnie prowadzić dany rodzaj działalności gospodarczej.
Nie uwzględnia się wniosków w przypadku, gdy działalność bezrobotnego miałaby ograniczyć się
w głównej mierze do czynności zarządczych.
Niedopuszczalne jest nabywanie ze środków Funduszu Pracy towaru, materiałów oraz wyposażenia
od członków rodziny wnioskodawcy, a w szczególności odkupywanie wyposażenia z lokalu, w którym
członkowie rodziny wnioskodawcy prowadzili uprzednio działalność handlową, usługową lub produkcję.
Wiarygodność danych wyszczególnionych we wniosku potwierdzam własnoręcznym podpisem.
Lębork, dnia ..................................
…………………………..
podpis bezrobotnego,
absolwenta CIS lub absolwenta KIS
W związku z art.23 ust 1 i 2 ustawy z 29 sierpnia 1997r o ochronie danych osobowych (tekst jednolity Dz.U. z 2002r.
Nr 101 poz. 926 ze zm.), w y r a ż a m zgodę na przetwarzanie przez Powiatowy Urząd Pracy w Lęborku i Wojewódzki
Urząd Pracy w Gdańsku dla potrzeb monitoringu, promocji realizowanych zadań, wizualizacji w celach związanych
z działalnością Urzędu Pracy w systemach informatycznych, kartotekach, skorowidzach, księgach, wykazach i innych
zbiorach informatycznych moich danych osobowych w związku z udzielonym zabezpieczeniem wierzytelności.
Zgoda ta obejmuje również przetwarzanie danych osobowych w przyszłości przez Powiatowy Urząd Pracy w Lęborku
lub inny podmiot powstały z przekształcenia Urzędu i Wojewódzki Urząd Pracy w Gdańsku, o ile zmieni się cel
przetwarzania danych.
Lębork, dnia ..................................
…………………………..
podpis bezrobotnego,
absolwenta CIS lub absolwenta KIS
3
Załącznik nr 1
do wniosku o przyznanie
jednorazowo
środków na podjęcie
działalności gospodarczej
..........................................................
....................................................
/ nazwisko i imię bezrobotnego, absolwenta CIS lub absolwenta KIS /
/ miejscowość, data /
................................... /...................................
/PESEL:/
/ dow. os. seria i nr /
O ŚW I A D C Z E N I E
Świadomy/a odpowiedzialności karnej z art. 233 § 1 Kodeksu karnego za składanie
fałszywych zeznań, oświadczam, że :
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
Jestem osobą bezrobotną w rozumieniu ustawy z dnia 20 kwietnia 2004r. o promocji zatrudnienia
i instytucjach rynku pracy (Dz. U. z 2013r. Poz. 674).
W okresie 12 m-cy bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia wniosku :
- nie odmówiłem/łam bez uzasadnionej przyczyny przyjęcia propozycji odpowiedniej pracy lub innej formy
pomocy określonej w ustawie z dnia 20 kwietnia 2004r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy,
- nie przerwałem/łam z własnej winy szkolenia, stażu, wykonywania prac społecznie użytecznych lub innej
formy pomocy określonej w ustawie z dnia 20 kwietnia 2004r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku
pracy,
- po skierowaniu podjąłem/łam szkolenie, przygotowanie zawodowe dorosłych, staż lub inną formę pomocy
określoną w ustawie z dnia 20 kwietnia 2004r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy.
Spełniam warunki, o których mowa w rozporządzeniu Komisji (WE) nr 1998/2006 z dnia 15 grudnia 2006r.
w sprawie stosowania art.87 i 88 Traktatu do pomocy de minimis (Dz.Urz. UE L 379 z 28.12.2006, str.5),
albo pomoc de minimis w rybołówstwie w rozumieniu przepisów rozporządzenia Komisji (WE)
nr 875/2007 z dnia 24 lipca 2007r. w sprawie stosowania art.87 i 88 Traktatu WE w odniesieniu do pomocy
w ramach zasady de minimis dla sektora rybołówstwa i zmieniające rozporządzenie (WE) nr 1860/2004
(Dz.Urz. UE L 193 z 25.07.2007, str. 6) w zakresie przetwórstwa lub wprowadzania do obrotu produktów
rybołówstwa.
Nie otrzymałem bezzwrotnych środków Funduszu Pracy lub innych środków publicznych na podjęcie
działalności gospodarczej lub rolniczej, założenie lub przystąpienie do spółdzielni socjalnej.
Nie byłem/łam/ w okresie 2 lat przed dniem złożenia wniosku skazany/a/ za przestępstwa przeciwko
obrotowi gospodarczemu, w rozumieniu ustawy z dnia 6 czerwca 1997r –Kodeks karny lub ustawy
z dnia28 października 2002r. o odpowiedzialności podmiotów zbiorowych za czyny zabronione pod groźbą
kary (Dz.U.Nr197,poz.1661, z późn.zm.).
Nie złożyłem/łam wniosku do innego starosty o przyznanie dofinansowania lub przyznanie jednorazowo
środków na założenie lub przystąpienie do spółdzielni socjalnej.
Otrzymane środki wykorzystam zgodnie z przeznaczeniem na rozpoczęcie działalności gospodarczej.
Spełniam warunki określone w rozporządzeniu do otrzymania środków na podjęcie działalności
gospodarczej.
Nie podejmę zatrudnienia w okresie 12 miesięcy od dnia rozpoczęcia prowadzenia działalności
gospodarczej.
W okresie trzech kolejnych lat nie uzyskałem/am/ pomocy de minimis przekraczającej 200 tysięcy euro
oraz innej pomocy publicznej, a w sektorze transportu przekraczającej 100 tysięcy euro.
Zobowiązuję się do prowadzenia działalności gospodarczej w okresie 12 miesięcy od dnia rozpoczęcia
prowadzenia działalności gospodarczej bez jej zawieszania.
Nie posiadałem/am wpisu do ewidencji działalności gospodarczej w okresie 12 miesięcy bezpośrednio
poprzedzających dzień złożenia wniosku.
Zapoznałem się z Kryteriami Powiatowego Urzędu Pracy w Lęborku w sprawie przyznawania bezrobotnym
jednorazowych środków na podjęcie działalności gospodarczej .
Zapoznałem się z Zasadami Powiatowego Urzędu Pracy w Lęborku w sprawie przyznawania bezrobotnym
jednorazowych środków na podjęcie działalności gospodarczej.
...............................................................
podpis bezrobotnego,
absolwenta CIS lub absolwenta KIS
Kodeks karny
Art.233 § 1 Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym
na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3.
4
Załącznik nr 2
do wniosku o przyznanie
jednorazowo
środków na podjęcie
działalności gospodarczej
INFORMACJE PRACOWNIKÓW POWIATOWEGO URZĘDU PRACY W LĘBORKU
dotyczące osoby bezrobotnej, absolwenta CIS lub absolwenta KIS*
ubiegającego się o jednorazowe środki na podjęcie działalności gospodarczej
1. Pan/Pani ...................................................................................................................................................
ur. ................................., zam. ..................................................................................................................
jest zarejestrowany(a) jako bezrobotny(a) od dnia ...................................................................................
czas przebywania w rejestrze ....................................................................................................miesięcy.
2.W okresie 12 miesięcy poprzedzających złożenie wniosku:
- nie odmówił/ła bez uzasadnionej przyczyny przyjęcia propozycji odpowiedniej pracy lub innej formy
pomocy określonej w ustawie z dnia 20 kwietnia 2004r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku
pracy..........................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
- nie przerwał/ła z własnej winy szkolenia, stażu, wykonywania prac społecznie użytecznych lub innej
formy pomocy określonej w ustawie.......................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
- po skierowaniu podjął/ła szkolenie, przygotowanie zawodowe dorosłych, staż lub inną formę pomocy
określoną w ustawie …............................................................................................................................................
….................................................................................................................................................................................
Osoba bezrobotna, absolwent CIS lub absolwent KIS skorzystała ze stażu/przygotowania
zawodowego w miejscu pracy z FP/EFS tak/nie w jakim czasie?
……………………………………………. ....................................................................................................
.........................................................
(podpis pośrednika)
3. Korzystał ze szkoleń z FP/EFS tak/nie
jakich? ......................................................................................................................................................
w jakim czasie? ........................................................................................................................................
i uzyskał kwalifikacje ...............................................................................................................................
.........................................................
(specjalista ds. rozwoju zawodowego)
*właściwe podkreślić
5
Załącznik nr 3
do wniosku o przyznanie
jednorazowo
środków na podjęcie
działalności gospodarczej
Kalkulacja kosztów związanych z podjęciem działalności gospodarczej
oraz źródła ich finansowania
L.p.
Źródło finansowania1
Wyszczególnienie
Razem:
………………………………….
podpis bezrobotnego,
absolwenta CIS lub absolwenta KIS
1 Środki Funduszu Pracy,
Środki własne,
Inne źródła.
6
Załącznik nr 4
do wniosku o przyznanie
jednorazowo
środków na podjęcie
działalności gospodarczej
Szczegółowa specyfikacja wydatków do poniesienia w ramach dofinansowania
L.p.
Specyfikacja zakupów
Przewidywany
termin zakupu
Ogółem do wydatkowania:
………………………………….
podpis bezrobotnego,
absolwenta CIS lub absolwenta KIS
7
Załącznik nr 5
do wniosku o przyznanie
jednorazowo
środków na podjęcie
działalności gospodarczej
Przewidywane efekty ekonomiczne prowadzenia działalności gospodarczej
RACHUNEK WYNIKÓW PROWADZENIA DZIAŁALNOŚCI W OKRESIE 1 M-CA (w zł)
A. Przychody
B. Koszty:
W tym:
Zysk brutto (A – B)
Podatek dochodowy
Zysk netto
……………………………………
podpis bezrobotnego,
absolwenta CIS lub absolwenta KIS
8
Załącznik nr 6
do wniosku o przyznanie
jednorazowo
środków na podjęcie
działalności gospodarczej
…………………………….
Lębork, dn. ……………………..
Imię i Nazwisko
OŚWIADCZENIE
Pouczony(a) o odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 KK „Kto składając zeznanie
mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym
na podstawie ustawy zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę podlega karze pozbawienia wolności
do lat 3”, oświadczam, że:
1. W roku, w którym ubiegam się o pomoc oraz w ciągu dwóch poprzedzających
go lat otrzymałem(am) / nie otrzymałem(am)2 pomocy na zasadach de minimis
(jeśli otrzymałem(am), to podać wysokość………………………..….…złotych,
co stanowi………………………….euro).
2. W roku, w którym ubiegam się o pomoc oraz w ciągu dwóch poprzedzających
go lat otrzymałem(am) / nie otrzymałem(am) pomocy publicznej w odniesieniu
do tych
samych
kosztów kwalifikujących
się do objęcia pomocą, na pokrycie
których ma być przeznaczona pomoc de minimis (jeśli otrzymałem(am), to podać
wysokość…………………..……….…..……złotych, co stanowi….……..………….euro,
z przeznaczeniem na ………………………………).
……………………………
podpis bezrobotnego,
absolwenta CIS lub absolwenta KIS
UWAGA
W przypadku otrzymania wyżej wymienionej pomocy bezrobotny ubiegający się o pomoc de minimis jest
zobowiązany do przedstawienia wszystkich zaświadczeń potwierdzających uzyskanie w/w pomocy.
2 Niewłaściwe skreślić.
9
Załącznik nr 7
do wniosku o przyznanie
jednorazowo
środków na podjęcie
działalności gospodarczej
Świadomy(a) o odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 KK „Kto składając zeznanie mające służyć za dowód
w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę
podlega karze pozbawienia wolności do lat 3”
INFORMACJA O BEZROBOTNYM, ABSOLWENCIE CIS
LUB ABSOLWENCIE KIS
Ja niżej podpisany/a/ ……………………………………………………………………
(pierwsze i drugie imię, nazwisko)
Imiona rodziców ……………………………………………………………………….
Data i miejsce urodzenia ……………………………………………………………….
Adres zameldowania /wg dowodu osobistego/…………………………………………
Adres zamieszkania i telefon……………………………………………………………
Adres do korespondencji………………………………………………………………..
Stan cywilny (panna, kawaler, żonaty, mężatka, rozwiedziony, rozwiedziona, wdowiec, wdowa)
……………………………………………………………………………………………………………………………………..…
Informacja o wcześniejszym prowadzeniu działalności gospodarczej lub rolniczej /rodzaj,
okres, przyczyny rezygnacji/
………………………………………………………………………………………….
Stan zadłużenia:/ z jakiego tytułu, gdzie, forma zabezpieczenia i warunki spłaty
zadłużenia/
…………………………………………………………………………………………..
SYTUACJA MAJĄTKOWA
Stan majątkowy/podać środki trwałe, nieruchomości/
………………………………………………………………………………………………….
WSPÓŁMAŁŻONEK
Imię i nazwisko…………………………………………………………………………………
adres…………………………………………………………………………………………….
PESEL: ……………………………… Dowód osobisty…………………………………....
Miejsce zatrudnienia /nazwa i adres zakładu pracy lub rodzaj działalności/ .
……………………………………………………………………………… …………
………........................
Miejscowość, data
……………………………..........
podpis bezrobotnego,
absolwenta CIS lub absolwenta KIS
W związku z art.23 ust 1 i 2 ustawy z 29 sierpnia 1997r o ochronie danych osobowych (tekst jednolity Dz.U. z 2002r.
Nr 101 poz.926 ze zm.), w y r a ż a m zgodę na przetwarzanie przez Powiatowy Urząd Pracy w Lęborku i Wojewódzki
Urząd Pracy w Gdańsku dla potrzeb monitoringu, promocji realizowanych zadań, wizualizacji w celach związanych
z działalnością Urzędu Pracy w systemach informatycznych, kartotekach, skorowidzach, księgach, wykazach i innych
zbiorach informatycznych moich danych osobowych w związku z udzielonym zabezpieczeniem wierzytelności.
Zgoda ta obejmuje również przetwarzanie danych osobowych w przyszłości przez Powiatowy Urząd Pracy w Lęborku
lub inny podmiot powstały z przekształcenia Urzędu i Wojewódzki Urząd Pracy w Gdańsku, o ile zmieni
się cel przetwarzania danych.
..………...................…..
Miejscowość, data
……………………………
podpis bezrobotnego,
absolwenta CIS lub absolwenta KIS
10
…................................................
….....................................
(imię /imiona/ i nazwisko)
(miejsce i data)
…................................................
(adres zamieszkania)
…................................................
(PESEL)
Oświadczenie
Świadomy/a odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 297 § 1 kodeksu
karnego ¹
w związku z ustawą z dnia 15 czerwca 2012 r. o skutkach powierzania wykonywania
pracy cudzoziemcom przebywającym wbrew przepisom na terytorium Rzeczypospolitej
Polskiej (DZ. U. z dnia 6 lipca 2012r. poz. 769) oświadczam, że wobec mojej osoby
….................................................................................. (imię i nazwisko) nie został orzeczony
zakaz dostępu do środków, o których mowa w art. 5 ust. 3 pkt 1 i 4 ustawy z dnia 27
sierpnia 2009 r. o finansach publicznych (Dz. U. Nr 157, poz. 1240, z późn. zm.)
…............................................
(data i podpis)
________________________________
¹ Zgodnie z art. 297 § 1 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny ( Dz. U. Nr 88, poz. 553 z póżn. zm. ) „Kto,
w celu uzyskania dla siebie lub kogo innego, od banku lub jednostki organizacyjnej prowadzącej podobną
działalność gospodarczą na podstawie ustawy albo od organu lub instytucji dysponujących środkami publicznymi –
kredytu, pożyczki pieniężnej, poręczenia, gwarancji, akredytywy, dotacji, subwencji, potwierdzenia przez bank
zobowiązania wynikającego z poręczenia lub z gwarancji lub podobnego świadczenia pieniężnego na określony cel
gospodarczy, elektronicznego instrumentu płatniczego lub zamówienia publicznego, przedkłada podrobiony,
przerobiony, poświadczający nieprawdę albo nierzetelny dokument albo nierzetelne, pisemne oświadczenie
dotyczące okoliczności o istotnym znaczeniu dla uzyskania wymienionego wsparcia finansowego, instrumentu
płatniczego lub zamówienia, podlega karze pozbawienia wolności od 3 miesięcy do lat 5”.
11
12
5.
Forma prawna3
przedsiębiorstwo państwowe
jednoosobowa spółka Skarbu Państwa
spółka akcyjna albo spółka z ograniczoną odpowiedzialnością, w stosunku do których
Skarb Państwa, jednostka samorządu terytorialnego, przedsiębiorstwo państwowe lub
jednoosobowa spółka Skarbu Państwa są podmiotami, które posiadają uprawnienia
takie, jak przedsiębiorcy dominujący w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 16 lutego
2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. Nr 50, poz. 331, z późn. zm.)
Inna forma prawna (podać jaka)
………………………………………………………………...........................
6.
Wielkość wnioskodawcy, zgodnie z załącznikiem I do rozporządzenia Komisji (WE)
nr 800/2008 z dnia 6 sierpnia 2008 r. uznającego niektóre rodzaje pomocy za zgodne
ze wspólnym rynkiem z zastosowaniu art. 87 i 88 Traktatu (ogólnego rozporządzenia
w sprawie wyłączeń blokowych) (Dz. Urz. UE L 214 z 9.08.2008, str. 3)4
1) mikroprzedsiębiorstwo
2) małe przedsiębiorstwo
3) średnie przedsiębiorstwo
4) przedsiębiorstwo inne niż wskazane w pkt. 1-3
7. Klasa działalności, w związku z którą wnioskodawca ubiega się o pomoc de minimis, zgodnie
z rozporządzeniem Rady Ministrów z dnia 24 grudnia 2007 r. w sprawie Polskiej Klasyfikacji
Działalności (PKD) (Dz. U. Nr 251, poz. 1885, z późn. zm.)
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………................................
8. Data utworzenia
………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………................
3 Zaznaczyć właściwą pozycję znakiem X
4 Zaznaczyć właściwą pozycję znakiem X
13
C. Informacje dotyczące prowadzonej działalności gospodarczej, w związku z którą
wnioskodawca ubiega się o pomoc de minimis.
Czy wnioskowana pomoc de minimis dotyczy działalności:
1) w sektorze rybołówstwa i akwakultury5?
Tak
Nie
2) w dziedzinie produkcji podstawowej produktów rolnych wymienionych w załączniku 1 do Traktatu o funkcjonowaniu
Unii Europejskiej?
Tak
Nie
3) w dziedzinie przetwarzania i wprowadzania do obrotu produktów rolnych wymienionych w załączniku 1 do Traktatu o
funkcjonowaniu Unii Europejskiej?
Tak
Nie
4) w sektorze węglowym?6
Tak
Nie
5) w sektorze transportu drogowego7?, jeśli tak to:
Tak
Nie
a) czy pomoc będzie przeznaczona na nabycie pojazdów
wykorzystywanych do świadczenia usług w zakresie
drogowego transportu towarowego?
Tak
b) Czy zapewniona jest rozdzielność rachunkowa działalności prowadzonej w sektorze transportu drogowego i pozostałej działalności gospodarczej prowadzonej przez wnioskodawcę (w jaki sposób)?
Tak
Nie
Nie
……………………………………………………….....................
………………………………………………………………….…
…………………………………………………………………….
5 Objętych rozporządzeniem Rady (WE) nr 104/2000 z dnia 17 grudnia 199 r. w sprawie wspólnej organizacji
rynków produktów rybołówstwa i akwakultury (Dz. Urz. WE L 17 z 21.01.2000, str. 22, z późn. zm.; Dz. Urz. UE
Polskie wydanie specjalne, rozdz. 4,str.198).
6 Zgodnie z definicją zawartą w rozporządzeniu Rady (WE) nr 1407/2002 z dnia 23 lipca 2002 r. w sprawie pomocy
państwa dla przemysłu węglowego (Dz. Urz. WE L 205 z 02.08.2002, str. 1, z późn. zm.: Dz. Urz. UE Polskie
wydanie specjalne, rozdz. 8, t 2, str. 170).
7 W rozumieniu art. 4 pkt 1 i 2 ustawy z dnia 6 września 2001 r. o transporcie drogowym (Dz. U. z 2007 r.
Nr 125, poz. 874, z późn. zm.).
14