Deklaracja uczestnictwa

Deklaracja uczestnictwa
Zgłaszam chęć udziału w projekcie „Centrum Aktywności Społecznej i Edukacji CASE 60+”
realizowanym przez Małopolski Oddział Okręgowy Polskiego Czerwonego Krzyża w ramach
Rządowego Programu na rzecz Aktywności Społecznej Osób Starszych na lata 2012 – 2013.
Imię (imiona) nazwisko: ………………………………………………………………………..
Płeć: K 
M
PESEL: ………………………………………………………………………………………….
Wiek……………
Seria i nr dowodu osobistego………………………………..
Wykształcenie:  brak
 podstawowe
 gimnazjalne
 ponadgimnazjalne
 pomaturalne
 wyższe
Czy sprawują Pan/Pani stałą opiekę nad wnukami:
 tak  nie
Miejsce zamieszkania:  miasto
 wieś
Dane kontaktowe:
ulica: ………………………...…… nr domu ………… nr lokalu ……………….........
miejscowość: …………………………… kod pocztowy ………………………….......
województwo: …………………………… powiat: ……………………………………
telefon stacjonarny: ………… …………… telefon komórkowy: ……………………...
adres poczty elektronicznej: …………………………………………………………….
Czy Pan/Pani jesteście członkami organizacji senioralnych: tak  nie 
Proszę o wymienienie organizacji w którzy Pan/ Pani jesteście członkami:
- na Uniwersytecie III Wieku tak  nie 
- w Klubie Seniora tak  nie 
- w kołach PCK dla dziadków i babć tak  nie 
- klubach honorowych dawców krwi tak  nie 
-Inne……………………………………………………….
Źródło informacji o projekcie:…………………………………………………………………..
-Zostałam(-em) poinformowana(-y), że projekt „Centrum Aktywności Społecznej i Edukacji CASE
60+” jest współfinansowany w ramach Rządowego Programu na rzecz Aktywności Społecznej Osób
Starszych na lata 2012 – 2013.
Projekt „Centrum Aktywności Społecznej i Edukacji CASE 60+” realizowany przez Małopolski Oddział
Okręgowy Polskiego Czerwonego Krzyża w ramach Rządowego Programu na Rzecz Aktywności Społecznej
Osób Starszych na lata 2012 – 2013 współfinansowany przez Ministerstwo Pracy i Polityki Społecznej .
ul. Studencka 19; 31-116 Kraków
NIP 676-007-88-96
[email protected]
tel. (12) 422-91-15 fax (12) 422-90-79
REGON 007023731
[email protected]
-Oświadczam, że zapoznałem się z Regulaminem uczestnictwa w projekcie pt. „Centrum Aktywności
Społecznej i Edukacji CASE 60+” i akceptuję jego postanowienia.
-Wyrażam zgodę na przetwarzanie wizerunku mojej osoby w celu promocji projektu.
-Zobowiązuję się do uczestnictwa w monitoringu, w szczególności do wypełnienia niezbędnych ankiet
i formularzy.
-Uprzedzony/uprzedzona o odpowiedzialności karnej z art. 233 Kodeksu karnego za złożenie
nieprawdziwego oświadczenia lub zatajenie prawdy niniejszym oświadczam, iż dane zawarte w
niniejszym formularzu są zgodne z prawdą.
- Wyrażam zgodę na gromadzenie, przetwarzanie i przekazywanie moich danych osobowych
zawartych w niniejszym formularzu (zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych
osobowych Dz. U. z 2002 r. Nr 101 poz. 926, ze zm.), do celów związanych z przeprowadzeniem
planowanych w projekcie form wsparcia, monitoringu i ewaluacji projektu.
Data
……………………
Podpis ………………..
Informacje wypełniane przez instytucję przyjmującą formularz
Godzina i data przyjęcia formularza
Numer formularza
Czytelny podpis osoby przyjmującej formularz
Projekt „Centrum Aktywności Społecznej i Edukacji CASE 60+” realizowany przez Małopolski Oddział
Okręgowy Polskiego Czerwonego Krzyża w ramach Rządowego Programu na Rzecz Aktywności Społecznej
Osób Starszych na lata 2012 – 2013 współfinansowany przez Ministerstwo Pracy i Polityki Społecznej .
ul. Studencka 19; 31-116 Kraków
NIP 676-007-88-96
[email protected]
tel. (12) 422-91-15 fax (12) 422-90-79
REGON 007023731
[email protected]