WNIOSEK o udzielenie dostępu do serwisu internetowego

WNIOSEK
o udzielenie dost pu do serwisu internetowego (EBANK) przez Bank Spółdzielczy w Pucku
I.
Podstawowe dane wnioskodawcy:
Nazwa firmy lub imi
nazwisko Posiadacza
rachunku:
Adres:
II.
Rachunki bankowe, które maj by obj te usług
Numer rachunku w formie IBAN (26 cyfr)
a) Prosz o dost p do rachunku za po rednictwem serwisu internetowego (EBANK)
U ytkownicy
(imi i nazwisko, PESEL, nr telefonu, na które maj
by przekazywane wiadomo ci SMS)
TOKEN
LISTA HASEŁ
JEDNORAZOWYCH
TAN/ SPOSÓB
PRZEKAZYWANIA
…………………………..................................
PESEL: |_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|
Nr telefonu……………………………………
Adres e-mail…………………………………..
…………………………..................................
PESEL:
|_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|
Nr telefonu……………………………………
Adres e-mail…………………………………..
…………………………..................................
PESEL:
|_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|
Nr telefonu……………………………………
Adres e-mail…………………………………..
Hasła
SMS
HASŁA
JEDNORAZOWE
WYDAWANE W
FORMIE
ZDRAPKI/SPOSÓB
PRZEKAZYWANIA
Odbiór osobisty
Wysyłka poczt :
Odbiór osobisty
Wysyłka poczt :
Odbiór osobisty
Wysyłka poczt :
Odbiór osobisty
Wysyłka poczt :
Odbiór osobisty
Wysyłka poczt :
Odbiór osobisty
Wysyłka poczt :
b) Ustalam limit do bankowo ci elektronicznej:
dla loginu:
Jednorazowej transakcji w wysoko ci: ………………………………
Dzienny w wysoko ci: ………………………………
Miesi czny w wysoko ci: ………………………………
dla rachunku:
Dzienny w wysoko ci: ………………………………
Miesi czny w wysoko ci: ………………………………
c) Prosz o wysyłk informacji SMS dotycz cej:
Zalogowania do systemu / bł dnej próbie zalogowania do systemu
Zablokowanej mo liwo ci logowania u ytkownika/zablokowanie wykonywania transakcji
Bł dnej próby autoryzacji transakcji
Utworzenia/usuni cia/modyfikacji nowej definicji przelewu, definicji doładowania telefonu
Utworzenia/usuni cia/modyfikacji zlecenia stałego
Zmiany hasła/nieudanej zmiany hasła
.........................................................................................
.........................................................................................
.........................................................................................
Dzie
miesi c
rok
……..............................................
Podpis Klienta
Wniosek przyj to w dniu
.
i zarejestrowano pod numerem
.
/
……………………, dnia .......................
................................................................................
……………………, dnia .......................
................................................................................
(podpis pracownika Banku przyjmuj cego wniosek)
(podpis pracownika Banku realizuj cego wniosek)