Wybieram kurs:

Projekt współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
Data wpływu do Organizatora:
…………………………
Dodatkowe punkty …………………………………..
FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY
Do projektu „Kursy ECDL z zastosowaniem pakietu Open Office” (edycja dolnośląska)
 ECDL Start (poziom podstawowy)
 ECDL Advanced (poziom zaawansowany)
Wybieram kurs:
DANE UCZESTNIKA
1.
2.
4.
5.
6.
Imię i nazwisko
PESEL
3. Miejsce urodzenia
Wiek w chwili przystępowania do projektu
Wykształcenie lub rodzaj ukończonej szkoły (np.
Liceum, Szkoła Podstawowa, Szkoła Policealna, itp.)
Niepełnosprawność
 TAK
 NIE
DANE TELEADRESOWE
7.
Ulica
8.
Nr budynku
8. Nr lokalu
9.
Miejscowość
10. Kod pocztowy
10.
Województwo
12. Powiat
11.
12.
Obszar
Telefon
 miejski
 wiejski
15. e-mail
DANE DOTYCZACE SYTUACJI ZAWODOWEJ
13.
14.
15.
Jestem bezrobotna/y (zarejestrowana/y w
Urzędzie Pracy)
Jeżeli zaznaczono odpowiedź twierdzącą, proszę
o odpowiedź na poniższe pytanie:
 Nie
 Tak
Jestem bezrobotny długotrwale (pozostający
w rejestrze powiatowego urzędu pracy łącznie
przez okres ponad 12 miesięcy w okresie
ostatnich 2 lat.)
Jestem nieaktywna/y zawodowo (bezrobotna/y
niezarejestrowana/y w Urzędzie Pracy)
Jeżeli zaznaczono odpowiedź twierdzącą, proszę
o odpowiedź na poniższe pytanie:
 Nie
 Tak
 Nie
 Tak
Jestem osoba uczącą się lub kształcącą
 Nie
 Tak
Jestem zatrudniony/samozatrudniony
 Nie
 Tak
1
Projekt współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego



Jeżeli zaznaczono odpowiedź twierdzącą, proszę
określić status zatrudnienia:






16.
Osiągam miesięczne dochody poniżej płacy
minimalnej tj. 1680 złotych brutto
rolnik
samo zatrudniony
zatrudniony w mikroprzedsiębiorstwie (od 2 do 9
pracowników)
zatrudniony w małym przedsiębiorstwie (od 10 do 49
pracowników)
zatrudniony w średnim przedsiębiorstwie (od 50 do 249
pracowników)
zatrudniony w dużym przedsiębiorstwie (powyżej 249
pracowników)
zatrudniony w administracji publicznej
zatrudniony w organizacji pozarządowej
zatrudniony w innym miejscu,
jakim?........................................
 Nie
 Tak
Kandydat preferuje chęć uczestnictwa w szkoleniu (proszę wybrać wyłącznie jeden rodzaj
szkolenia zaznaczając x):
1
Dziennym (średnio 2 x 4 godziny dydaktyczne tygodniowo, w dni robocze, między 9 a 16)
2
Popołudniowym (średnio 2 x 4 godziny dydaktyczny tygodniowo, w dni robocze, w
godzinach popołudniowych lub wieczornych)
Weekendowym (średnio 6-8 godzin dydaktycznych, w soboty lub niedziele, z
zapewnionym cateringiem kawowym)
3
PREFEROWANE MIEJSCE SZKOLENIA
 Wrocław
 Lubin
 Wałbrzych
 Głogów
 Legnica
 Świdnica
 Jelenia Góra
 Inne miasto ………………………………
STOPIEŃ OBSŁUGI KOMPUTERA (niepotrzebne skreślić):
PODSTAWOWY / ŚREDNIOZAAWANSOWANY / ZAAWANSOWANY
Oświadczam, że:
Zapoznałem/am się z Regulaminem rekrutacji do Projektu „Kursy ECDL z zastosowaniem pakietu Open Office”
Świadomy/a odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 Kodeksu Karnego za składanie nieprawdziwego oświadczenia
lub zatajenie prawdy, potwierdzam prawdziwość przekazanych przeze mnie informacji.
…………………………
……………………………………………………
Miejscowość, data
Czytelny podpis Uczestnika projektu
2
Projekt współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
Deklaracja uczestnictwa w projekcie
nr projektu: POKL.09.06.02-02-092/13 pt. Kursy ECDL z zastosowaniem pakietu
Open Office
Dane uczestnika
Lp.
1
2
3
Nazwa
Imię (imiona)
Nazwisko
PESEL
4
Wykształcenie
(podstawowe/gimnazjalne/ponadgimnazjalne)
5
6
7
8
Dane kontaktowe 9
adres kontaktowy
(korespondencyjny) 10
11
12
13
14
1.
2.
3.
4.
5.
Ulica
Nr domu
Nr lokalu
Miejscowość
Obszar
(miejski/wiejski)
Kod pocztowy
Województwo
Powiat
Telefon stacjonarny /
Telefon komórkowy
Adres poczty elektronicznej (e-mail)
Oświadczam, iż podane wyżej dane są zgodne z prawdą. Zostałem pouczony o odpowiedzialności za
składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych.
Oświadczam, iż spełniam warunki kwalifikujące mnie do udziału w projekcie tj.:
 mam ukończone 18 lat, nie więcej jednak niż 64 lata,
 posiadam co najwyżej wykształcenie średnie i nie ukończyłem(am) szkoły/uczelni dającej mi
wykształcenie wyższe (licencjackie bądź magisterskie),
 zamieszkuję i/lub uczę się i/lub pracuję na terenie województwa dolnośląskiego,
 zamieszkuję na obszarze wiejskim (zgodnie z definicją GUS) lub mieście do 50 tys. mieszkańców,
 chcę z własnej inicjatywy podnieść swoje kwalifikacje zawodowe w zakresie ICT,
 nie byłem(am), nie jestem ani nie będę objęty(a) wsparciem w ramach innych projektów realizowanych
w Poddziałaniu 9.6.1 i/lub Poddziałaniu 9.6.2 i/lub Działaniu 9.3 POKL.
Wyrażam zgodę na badanie ewaluacyjne, którego celem jest udoskonalenie oferowanej dotychczas pomocy
i lepsze dostosowanie jej do potrzeb przyszłych uczestników.
Wyrażam zgodę na uczestnictwo w projekcie i oświadczam, że zostałem poinformowany o
współfinansowaniu projektu przez Unię Europejską w ramach środków Europejskiego Funduszu
Społecznego.
Podpis uczestnika projektu:
Data podpisania deklaracji:
……………………………….
……………………………..
3
Projekt współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU
W związku z przystąpieniem do Projektu pn. „Kursy ECDL z zastosowaniem pakietu Open Office”
oświadczam, że przyjmuję do wiadomości, iż:
1) administratorem moich danych osobowych jest Minister Infrastruktury i Rozwoju pełniący
funkcję Instytucji Zarządzającej dla Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, mający siedzibę
przy ul. Wspólnej 2/4, 00-926 Warszawa.
2) podstawę prawną przetwarzania moich danych osobowych stanowi art. 23 ust. 1 pkt 2 lub art.
27 ust. 2 pkt 2 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst
jednolity: Dz. U. z 2002 r. Nr 101 poz. 926, ze zm.) – dane osobowe są niezbędne dla
realizacji Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki.
3) moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu udzielenia wsparcia, realizacji
projektu „Kursy ECDL z zastosowaniem pakietu Open Office”, ewaluacji, kontroli, monitoringu
i sprawozdawczości w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki (POKL);
4) moje dane osobowe zostały powierzone do przetwarzania instytucji wdrażającej (Instytucji
Pośredniczącej II Stopnia)/Instytucji Pośredniczącej - Dolnośląski Wojewódzki Urząd Pracy,
Filia we Wrocławiu, al. Armii Krajowej 54, 50-541 Wrocław, beneficjentowi realizującemu
projekt – Centrum Szkoleń Informatycznych Vedius, ul. Marszałka Piłsudskiego 4C/12, 34-700
Rabka Zdrój oraz podmiotom, które na zlecenie beneficjenta uczestniczą w realizacji projektu.
Moje dane osobowe mogą zostać udostępnione firmom badawczym realizującym na zlecenie
Instytucji Zarządzającej POKL, instytucji wdrażającej (Instytucji Pośredniczącej II
stopnia)/Instytucji Pośredniczącej lub beneficjenta badania ewaluacyjne w ramach POKL oraz
specjalistycznym firmom realizującym na zlecenie Instytucji Zarządzającej POKL lub instytucji
wdrażającej (Instytucji Pośredniczącej II stopnia)/Instytucji Pośredniczącej kontrole w ramach
POKL;
5) podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna
z brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach Projektu;
6) mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania.
…..………………………………………
MIEJSCOWOŚĆ I DATA
……………………………………………
CZYTELNY PODPIS UCZESTNIKA PROJEKTU
4