dokumenty rekrutacyjne JŁL - GAMMA Szkoły dla DOROSŁYCH

Język łączy ludzi
WND- POKL.09.06.01-32-144/12
DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE
W ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki Priorytet IX– Rozwój wykształcenia i kompetencji
w regionach, Działanie 9.6 Upowszechnienie uczenia się dorosłych, Poddziałania 9.6. 2 Podwyższanie
kompetencji osób dorosłych w zakresie ICT i znajomości języków obcych pt. „Język łączy ludzi”
Nr Umowy o dofinansowanie projektu z Zachodniopomorską Jednostką Wdrażania Programów
Unijnych: UDA-POKL.09.06.01-32-144/12-00
Ja niżej podpisany/a: ……………………………………………………………………………
zamieszkały/a: ………………………………………………………………………………….
numer PESEL …………………………………………………..………………………………
świadomy/a odpowiedzialności wynikającej z art. 233 § 1 kodeksu karnego przewidującego karę
pozbawienia wolności do lat 3 za składanie fałszywych zeznań oświadczam, iż akceptuję warunki
uczestnictwa i deklaruję udział w projekcie pt. „Język łączy ludzi”, który jest współfinansowany ze
środków Europejskiego Funduszu Społecznego - realizowany przez Grażynę Misiak Usługi
Edukacyjne z siedzibą w Gryficach.
Równocześnie oświadczam, że:
zapoznałem/am się z Regulaminem rekrutacji i uczestnictwa i zobowiązuje się do wypełniania
jego zapisów,
spełniam kryteria kwalifikowalności uprawniające mnie do udziału w projekcie, zawarte
w regulaminie rekrutacji i uczestnictwa.
Wyrażam zgodę na wykorzystywanie i przetwarzanie moich danych osobowych do celów monitoringu
oraz ewaluacji Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki (zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29
sierpnia 1997 r. oochronie danych osobowych - Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.).
______________________________
Podpis
Oświadczam, iż nie znam języka niemieckiego w żadnym stopniu zaawansowania.
_______________________________
Podpis
Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
KARTA REKRUTACYJNA
Dane uczestnika
Imię
Nazwisko
Płeć
Wiek
PESEL
Wykształcenie*
Podstawowe Gimnazjalne Ponadgimnazjalne
Pomaturalne
Wyższe
Ulica
Nr domu
Nr lokalu
Dane kontaktowe
Miejscowość
Obszar*
Obszar miejski
Obszar wiejski
Kod pocztowy
Województwo
Powiat
Telefon stacjonarny
Adres poczty elektronicznej (email)
Status na rynku pracy w chwili
przystąpienia do projektu*
Załąc
zniki
Dane dodatkowe
Telefon komórkowy
W przypadku osób
zatrudnionych
Zaświadczenie *
Bezrobotny Zatrudniony
Rolnik
Samo zatrudniony
Zatrudniony w administracji publicznej
Zatrudniony w dużym przedsiębiorstwie
Zatrudniony w średnim przedsiębiorstwie
Zatrudniony w małym przedsiębiorstwie
Zatrudniony w mikroprzedsiębiorstwie
Zatrudniony w organizacji pozarządowej
O zatrudnieniu
O pozostawaniu osobą bezrobotną
*Podkreślić właściwe
_______________________________
podpis
Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU
W związku z przystąpieniem do Projektu „Język łączy ludzi” realizowanego w ramach Programu
Operacyjnego Kapitał Ludzki oświadczam, iż przyjmuję do wiadomości, że:
1) administratorem moich danych osobowych jest Minister Rozwoju Regionalnego pełniący
funkcję Instytucji Zarządzającej dla Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, mający siedzibę
przy ul. Wspólna 2/4, 00-926 Warszawa;
2)
podstawę prawną przetwarzania moich danych osobowych stanowi art. 23 ust. 1 pkt 2 lub art.
27 ust.2 pkt 2 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002
r. Nr 101 poz. 926 z późn. zm.)
3) moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu udzielenia wsparcia, realizacji
projektu Język łączy ludzi, ewaluacji, kontroli, monitoringu i sprawozdawczości w ramach
Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki;
4)
moje dane osobowe zostały powierzone do przetwarzania Instytucji Pośredniczącej Wojewódzkiemu Urzędowi Pracy w Szczecinie, ul. A. Mickiewicza 41, 70-383 Szczecin,
Beneficjentowi
realizującemu
projekt
–
Grażyna
Misiak
Usługi
Edukacyjne
ul. Starogrodzka 70, 72-300 Gryfice. Moje dane osobowe mogą zostać udostępnione firmom
badawczym realizującym na zlecenie Instytucji Zarządzającej PO KL, Instytucji
Pośredniczącej
lub Beneficjenta badania ewaluacyjne w ramach PO KL oraz
specjalistycznym firmom realizującym na zlecenie Instytucji Zarządzającej PO KL lub
Instytucji Pośredniczącej kontrole w ramach PO KL.
5) podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna
z brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach Projektu;
6) mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania.
_______________________________
Miejscowość i data
_____________________________________
Czytelny podpis uczestnika projektu
Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego