docI_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I
download 
Reklamacja Transkrypt
I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I
WNIOSEK O WYDANIE SPERSONALIZOWANEJ JAROCIŃSKIEJ KARTY MIEJSKIEJ – BILETU ELEKTRONICZNEGO I. DANE WNIOSKODAWCY - WYPEŁNIĆ CZYTELNIE DRUKOWANYMI LITERAMI I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I IMIĘ * I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I NAZWISKO * I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I PESEL * II. ADRES ZAMIESZKANIA : I_I_I_I_I_I __________________________ Kod pocztowy _______________________ __________________________ Poczta Gmina _________________________________ Miejscowość Ulica ________________________________ ________/__________ Nr domu / Nr mieszkania ___________________________________ Telefon kontaktowy Adres e-mail III. UPRAWNIENIA DO ULGI** □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ - dziecko do 4 roku życia - dziecko w wieku przedszkolnym od 4 do 6 lat - uczeń dziennej szkoły podstawowej, gimnazjum, zawodowej, średniej i policealnej do 24 roku życia - student - nauczyciel - emeryt / rencista ** - osoba, która ukończyła 70 rok życia - osoba niepełnosprawna - osoba niezdolna do samodzielnej egzystencji - inne ____________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ( nazwę dokumentu, kto wydał, nr, datę ważności dokumentu uprawniającego do ulgi) – wypełnia przyjmujący wniosek, potwierdzając własnoręcznym podpisem IV. DOŁĄCZ ZDJĘCIE – (podpisane na odwrocie) – spełniające następujące wymagania: - Na papierze fotograficznym jak do dowodu osobistego – kolorowe lub czarno-białe (o wym. min. 26x39 mm) - Cyfrowe lub skanowane w proporcji (koniecznie) 2 x 3, min. 200 x 300 pikseli, max. 800 x 1200 pikseli – „JPEG”. Zdjęcie powinno ukazywać twarz na jasnym jednolitym tle, bez nakrycia głowy i ciemnych okularów. JLA Sp. z o.o. w Jarocinie zwraca wnioskodawcy przekazaną fotografię przy odbiorze karty. Zdjęcie zostanie usunięte z systemu informatycznego po wydaniu spersonalizowanej Jarocińskiej Karty Miejskiej. V. VI. □ □ □ □ - PIERWSZA KARTA ** - KOLEJNA KARTA ** - karta nieczytelna - karta uszkodzona mechanicznie □ - utrata karty – (zgubienie / kradzież) ** □ - inne _______________________________________ (podać jakie) VII. KARTĘ ODBIORĘ **: □ □ - w siedzibie JLA Sp. z o.o. w Jarocinie przy ul. Zacisznej 5, tel. 62 747 29 48 w godz. 7.00 – 15.00. - w Czytelni pod Ratuszem w godz. 8.00 – 16.00 (w dni sprzedaży biletów miesięcznych). ══════════════════════════════════════════════════════════ * - wypełnić obowiązkowo ** - odpowiednie zaznaczyć Verte W związku z obowiązkiem wynikającym z art. 24 ustawy o ochronie danych osobowych z dnia 29 sierpnia 1997 r. (tekst jedn. z 2002r. nr 101, poz. 926 ze zm.) zwanej dalej „Ustawą”, informuję co następuje: dane osobowe będą przetwarzane w celu umożliwienia identyfikacji właściciela spersonalizowanej Jarocińskiej Karty Miejskiej – biletu elektronicznego (zwanej dalej JKM) w razie wydania kolejnej nowej JKM w przypadku jej utraty lub uszkodzenia powodujący brak możliwości odczytu zapisanych na niej informacji wraz z odtworzeniem daty ważności biletu. Dane dotyczące numeru JKM, daty i godziny sprzedaży, numeru punktu zakupu oraz rodzaju biletu, daty, godziny oraz linii w której dokonano kasowań JKM, daty i godziny kontroli, zablokowanych JKM będą przetwarzane w celach windykacyjnych i reklamacyjnych przez okres 5 lat. Osobie, której dane dotyczą przysługuje prawo dostępu do ich treści oraz ich poprawiania w sytuacji określonej w art. 35 Ustawy. Podanie danych jest dobrowolne. Administratorem danych osobowych jest Prezes Zarządu Jarocińskich Linii Autobusowych Sp. z o.o., ul. Zaciszna 5, 63-200 Jarocin. „Oświadczam, że zapoznałem/am się z powyższą informacją dotyczącą danych osobowych, podane przeze mnie dane osobowe są prawdziwe, a przekazane w celu zamieszczenia na JKM zdjęcie nie narusza przepisów prawa oraz dóbr osób trzecich. W przypadku, gdyby powyższe oświadczenie okazało się nieprawdziwe, ponoszę odpowiedzialność za ewentualne naruszenie dóbr osobistych i innych oraz oświadczam, że w przypadku sporów i roszczeń osób trzecich, zaspokoję wszelkie uzasadnione roszczenia takich osób, przez co zwolnię JLA Sp. z o.o. w Jarocinie z wszelkiej odpowiedzialności w postępowaniach sądowych.” Zapoznałem/am się i akceptuję powyższe oświadczenie: ________________________________________ Data _________________________________________ Czytelny podpis wnioskodawcy ═════════════════════════════════════════════════════════════════════════════ POTWIERDZENIE ODBIORU SPERSONALIZOWANEJ JAROCIŃSKIEJ KARTY MIEJSKIEJ – BILETU ELEKTRONICZNEGO NR ……………………………….. ________________________________________ Data _________________________________________ Czytelny podpis odbiorcy ══════════════════════════════════════════════════════════ ADNOTACJE: ══════════════════════════════════════════════════════════ Wszelkie informacje dotyczące spersonalizowanej Jarocińskiej Karty Miejskiej – biletu elektronicznego, można uzyskać na stronie internetowej www.jlajarocin.pl lub siedzibie Jarocińskich Linii Autobusowych Sp. z o.o. ul. Zaciszna 5, 63-200 Jarocin, tel. 62 747 29 48.
