Formularz zgłoszeniowy do projektu

Projekt nr POKL.07.03.00-14-098/08 jest współfinansowany jest ze środków Unii Europejskiej z Europejskiego Funduszu
Społecznego w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki
Formularz zgłoszeniowy do projektu „Międzypokoleniowa aktywna integracja mieszkańców
gminy Halinów”, realizowanego w ramach Priorytetu VII „Promocja integracji społecznej”,
Działanie 7.3 „Inicjatywy lokalne na rzecz aktywnej integracji”.
Dane uczestnika projektu
Lp. Nazwa
Dane
uczestnika
1.
Imię (imiona)
2.
Nazwisko
3.
Płeć
4.
Wiek w chwili przystępowania do projektu
5.
PESEL
6.
Wykształcenie
Kobieta
brak
Mężczyzna
podstawowe
gimnazjalne
ponadgimnazjalne
pomaturalne
7.
wyższe
Status osoby na rynku pracy w chwili
Bezrobotny
przystąpienia do projektu
nieaktywny zawodowo
zatrudniony
Dane
8.
Ulica
9.
Nr domu
10.
Nr lokalu
11.
Miejscowość
12.
Kod pocztowy
13.
Poczta
kontaktowe 14.
Województwo
15.
Powiat
16.
Gmina
17.
Telefon stacjonarny
18.
Telefon komórkowy
19.
Adres poczty elektronicznej (e-mail)
Strona 1 z 5
Człowiek – najlepsza inwestycja
Projekt nr POKL.07.03.00-14-098/08 jest współfinansowany jest ze środków Unii Europejskiej z Europejskiego Funduszu
Społecznego w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki
Zgłaszam chęć uczestnictwa w następujących formach wsparcia – (wybrane zaznaczyć – X):
Warsztaty (uczestnik może wziąć udział w max. 2 rodzajach warsztatów)
1.
Warsztaty pt. "Nauka wędkowania"
2.
Warsztaty z "Leonardem"
3.
Warsztaty teatralno-recytatorskie
4.
Warsztaty plastyczne
5.
Warsztaty wokalne
6.
Warsztaty taneczne - taniec klasyczny
7.
Warsztaty taneczne - taniec współczesny
8.
Warsztaty muzyczne
9.
Warsztaty małej przedsiębiorczości
10.
Warsztaty fotograficzne
11.
Warsztaty garncarskie
12.
Warsztaty "Przebojowa Babcia”
13.
Aktywny senior - gimnastyka dla seniora
Wycieczki integracyjne (uczestnik może wziąć udział w jednej wycieczce)
1.
Wyjazd do Muzeum Motoryzacji w Otrębusach
2.
Wyjazd do Czerska - Zamek Książąt Mazowieckich
3.
Wyjazd do Parku Jurajskiego w Bałtowie
4.
Wyjazd do Skansenu w Sierpcu
5.
Wyjazd do Pepelandu
Zajęcia dodatkowe integracyjne
1.
Warsztaty kulinarne
2.
„Wspólnie czytamy bajki najmłodszym”
3.
Spotkania integracyjne
4.
Śpiewające pokolenia
5.
Nowoczesne technologie w życiu codziennym seniora
Strona 2 z 5
Człowiek – najlepsza inwestycja
Projekt nr POKL.07.03.00-14-098/08 jest współfinansowany jest ze środków Unii Europejskiej z Europejskiego Funduszu
Społecznego w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki
Świadoma/y odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 Kodeksu Karnego oświadczam, że:
1. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla celów związanych z realizacją,
monitoringiem i ewaluacją projektu nr POKL.07.03.00-14-098/08 pn. „Międzypokoleniowa
aktywna integracja mieszkańców gminy Halinów”.
2. Zobowiązuję się do uczestnictwa, w co najmniej 80% zajęć związanych z projektem.
3. W przypadku rezygnacji z uczestnictwa w projekcie zobowiązuje się pisemnie poinformować
Gminne Centrum Informacji w Halinowie, w terminie 10 dni roboczych przed rozpoczęciem zajęć.
4. Zobowiązuje się pisemnie poinformować Gminne Centrum Informacji w Halinowie, o
jakiejkolwiek zmianie danych zawartych w powyższym formularzu.
5. Zapoznałam (-em) się z regulaminem projektu „Międzypokoleniowa aktywna integracja
mieszkańców gminy Halinów” i zobowiązuję się go przestrzegać.
6. Zostałam(-em)
poinformowana(-y),
że
projekt
„Międzypokoleniowa
aktywna
integracja
mieszkańców gminy Halinów” jest współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach
Europejskiego Funduszu Społecznego.
7. Dane zawarte w niniejszym formularzu są zgodne z prawdą.
_______________________________
Miejscowość, data
_______________________________
CZYTELNY PODPIS UCZESTNIKA PROJEKTU *
* W przypadku deklaracji uczestnictwa osoby nieletniej oświadczenie powinno zostać podpisane zarówno przez daną osobę
jak również przez jej prawnego opiekuna
Strona 3 z 5
Człowiek – najlepsza inwestycja
Projekt nr POKL.07.03.00-14-098/08 jest współfinansowany jest ze środków Unii Europejskiej z Europejskiego Funduszu
Społecznego w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki
OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU O WYRAŻENIU ZGODY NA PRZETWARZANIE DANYCH
OSOBOWYCH
W związku z przystąpieniem do Projektu nr POKL.07.03.00-14-098/08 pn. „Międzypokoleniowa aktywna
integracja mieszkańców gminy Halinów” realizowanego w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki
wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych.
Oświadczam, iż przyjmuje do wiadomości, że:
1) administratorem tak zebranych danych osobowych jest Ministerstwo Rozwoju Regionalnego pełniące
funkcję
Instytucji
Zarządzającej dla
Programu
Operacyjnego
Kapitał
Ludzki
z
siedzibą:
ul. Wspólna 2/4, 00-926 Warszawa;
2) moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu udzielenia wsparcia, realizacji projektu nr
POKL.07.03.00-14-098/08 pn. „Międzypokoleniowa aktywna integracja mieszkańców gminy Halinów”,
ewaluacji, monitoringu, kontroli i sprawozdawczości w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki;
3) moje dane osobowe mogą zostać udostępnione innym podmiotom w celu udzielenia wsparcia, realizacji
projektu nr POKL.07.03.00-14-098/08 pn. „Międzypokoleniowa aktywna integracja mieszkańców gminy
Halinów”, ewaluacji, monitoringu, kontroli i sprawozdawczości w ramach Programu Operacyjnego Kapitał
Ludzki;
4) podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem
możliwości udzielenia wsparcia w ramach Projektu;
5) mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania.
_______________________________
Miejscowość, data
_______________________________
CZYTELNY PODPIS UCZESTNIKA PROJEKTU *
* W przypadku deklaracji uczestnictwa osoby nieletniej oświadczenie powinno zostać podpisane zarówno przez daną osobę
jak również przez jej prawnego opiekuna
Strona 4 z 5
Człowiek – najlepsza inwestycja
Projekt nr POKL.07.03.00-14-098/08 jest współfinansowany jest ze środków Unii Europejskiej z Europejskiego Funduszu
Społecznego w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki
DEKLARACJA UCZESTNICTWA OSOBY NIELETNIEJ W PROJEKCIE
Dane rodzica / opiekuna prawnego dziecka
Lp. Nazwa
1.
Imię / imiona
2.
Nazwisko
3.
Adres zamieszkania
4.
Nr telefonu stacjonarnego
5.
Nr telefonu komórkowego
Oświadczam, że jestem rodzicem/opiekunem prawnym dziecka:
1.
Imię/imiona
2.
Nazwisko
3.
Wiek
Wrażam zgodę na udział mojego dziecka/podopiecznego w w/w projekcie.
Oświadczam, że zapewnię dziecku dowóz oraz opiekę w drodze na zajęcia i z powrotem.
_______________________________
Miejscowość, data
_______________________________
CZYTELNY PODPIS RODZICA/OPIEKUNA PRAWNEGO DZIECKA
Strona 5 z 5
Człowiek – najlepsza inwestycja