formularz zgłoszeniowy

ZGŁOSZENIE
„JUNIOR CAMP” 2016
FUNDACJA AKADEMIA PIŁKARSKA „JUNIOR”
15-102 Białystok ul. I Armii Wojska Polskiego 43 m. 2
KATEGORIA WIEKOWA
U – 13
U – 11
U–9
2002 , 2003 , 2004
2005 , 2006 , 2007
2008 , 2009 , 2010
15-20.08.2016 r.
22-27.08.2016 r.
SUPRAŚL
22-27.08.2016 r.
WASILKÓW
MIĘTNE k. Warszawy
CZŁONEK AKADEMII PIŁKARSKIEJ „JUNIOR”
Nazwisko
Ulica, nr. budynku i lokalu
Data i miejsce urodzenia
Imię
Kod pocztowy i miasto
PESEL
OPIEKUNOWIE PRAWNI / OSOBY DO KONTAKTU
Nazwisko
Ulica, nr budynku i lokalu
E-mail
Nazwisko
Ulica, nr budynku i lokalu
E-mail
Imię
Kod pocztowy i miasto
Telefon
Imię
Kod pocztowy i miasto
Telefon
Wyrażam zgodę na uczestnictwo mojego syna/córki (podopiecznego) będącego pod moją
w obozie sportowym w powyższym terminie , organizowanym przez FUNDACJĘ AKADEMIA PIŁKARSKA „JUNIOR”.
Białystok , dnia _______________
opieką
Podpisy rodziców (opiekunów prawnych)
_____________________
___________________