Formularz zgłoszeniowy „Zielona Budka Master

Formularz zgłoszeniowy „Zielona Budka Master Challenge”
Formularz należy wypełnić, podpisać i wysłać e-mailem na adres: [email protected]
Przed wysłaniem proszę sprawdzić, czy wszystkie dane poprawnie zapisały się w formularzu.
Wypełniając formularz, uczestnik wyraża zgodę na użycie jego wizerunku oraz danych osobowych przez
organizatorów konkursu.
W razie problemów technicznych z formularzem prosimy o kontakt drogą e-mailową.
1. Imię i nazwisko uczestnika
………………………………………………………………………………………….
2. Szkoła/ Firma
1. Pełna nazwa:
2. Kod pocztowy:
3. Miasto:
4. Ulica:
5. Numer lokalu:
3. Dane kontaktowe Uczestnika
1. Numer telefonu:
2. Adres e-mail:
4. Opiekun Uczestnika (w przypadku szkoły)
1. Imię i nazwisko:
2. Numer telefonu:
3. Adres e-mail:
5. Wybrany smak lodów Zielona Budka:
Mascarpone z czarną porzeczką +……………………………………………………………
6. Wybrany produkt Debic: …………………………………………………………………….
7. Wybrana porcelana Gastro Magic Service nr …………………….. + pucharek
8. Receptura (załącznik)
9. Zdjęcie (załącznik)
Oświadczam, że zapoznałem/am się i akceptuję Regulamin konkursu „Zielona Budka Master Challenge”
oraz wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych, zawartych w formularzu
zgłoszeniowym, przez Zielona Budka sp. z o.o. oraz EXPO MAZURY S.A. z siedzibą w Ostródzie, zgodnie z
Ustawą z dnia 29.08.1997 roku o Ochronie Danych Osobowych; tekst jednolity: Dz. U. z 2002r. Nr 101,
poz. 926 ze zm.
………………………
data i podpis
1