OŚWIADCZENIE W CELU USTALENIA PRAWA

MIEJSKI OŚRODEK POMOCY SPOŁECZNEJ
82-200 Nowy Staw, ul. Bema1
tel. 55 276 15 40
MIEJSKI OŚRODEK POMOCY SPOŁECZNEJ W MALBORKU
email: [email protected]
POWIAT MALBORK
ul. Słowackiego 74
82-200 Malbork
tel./fax.: 647-27-81, 647-27-82, 647-27-83
………………………………………….
Malbork, dnia ……………………………………
………………………………………….
………………………………………….
(imię i nazwisko, adres oświadczającego)
OŚWIADCZENIE W CELU USTALENIA PRAWA
DO ŚWIADCZEŃ RODZINNYCH
Uprzedzony/a o odpowiedzialności karnej za fałszywe zeznania i zapoznany/a z treścią art. 233 K.K.
który brzmi: „Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w
innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę,
podlega karze pozbawienia wolności do lat 3”, oświadczam co następuje:
v zapoznałem się z warunkami przyznania świadczeń rodzinnych i opiekuńczych:
zasiłek rodzinny, zasiłek pielęgnacyjny, świadczenie pielęgnacyjne.
v zamieszkuję na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej przez okres zasiłkowy, w którym
otrzymuję świadczenia rodzinne i opiekuńcze, chyba że przepisy o koordynacji
zabezpieczenia społecznego lub dwustronne umowy międzynarodowe stanowią inaczej
v w przypadku wyjazdu poza granicę Rzeczypospolitej Polskiej zobowiązuję się do
niezwłocznego poinformowania o tym fakcie organu właściwego.
v nie złożyłem/am wniosku o ustalenie prawa do świadczeń rodzinnych oraz opiekuńczych i nie
będę ubiegał/a się o świadczenia rodzinne i opiekuńcze w innej instytucji
v nie otrzymuję dodatku pielęgnacyjnego, jednocześnie pouczono mnie, iż nabycie prawa do
wspomnianego dodatku jest negatywną przesłanką przysługiwania praw do zasiłku
pielęgnacyjnego
v zostałem/am poinformowany/a przez pracownika Działu Świadczeń Rodzinnych, iż udzielenie
informacji niezgodnych ze stanem faktycznym lub nie poinformowanie o zmianie sytuacji
osobistej lub majątkowej stanowi przesłankę do dochodzenia przez Miejski Ośrodek Pomocy
Społecznej zwrotu nienależnie pobranych świadczeń.
v zostałem/am pouczony/a o obowiązku poinformowania podmiotu wypłacającego mi
świadczenia rodzinne o uzyskaniu lub utracie dochodu w trakcie okresu zasiłkowego.
v zostałem/am pouczony/a o obowiązku poinformowania właściwego podmiotu o zmianie w
liczbie członków rodziny i innych zmianach mających wpływ na prawo do świadczeń
rodzinnych.
…………………………………………….
…………………………………
(data i podpis pracownika przyjmującego oświadczenie)
(data oraz czytelny podpis oświadczającego)