9. Zgoda na zmianę nazwiska bezprawnie zmienionego

9. Zgoda na zmianę nazwiska bezprawnie zmienionego
Kierownik
Urzędu Stanu Cywilnego
w .....................................
Nr .....................................
........................................
miejscowość, data
DECYZJA
Rudolf Krawczyński
........................................
........................................
(adres)
Na podstawie art. 104 § 1 i § 2 ustawy z 14.6.1960 r. – Kodeks postępowania administracyjnego
(Dz.U. z 2000 r. Nr 98, poz. 1071 z późn. zm.) oraz art. 4 ust. 1 pkt 3 i art. 12 ust. 1 ustawy
z 17.10.2008 r. o zmianie imienia i nazwiska (Dz.U. Nr 220, poz. 1414),
orzekam o zmianie nazwiska Rudolfa Krawczyńskiego ur. 5.11.1942 r. w ..................................
z nazwiska „Krawczyński” na nazwisko „Kraft”.
Na podstawie art. 107 § 4 Kodeksu postępowania administracyjnego odstępuję od uzasadnienia
niniejszej decyzji, jako zgodnej w zupełności z wnioskiem strony z dnia ................................................
POUCZENIE
Na podstawie art. 127 § 1 i § 2 Kodeksu postępowania administracyjnego w związku
z art. 14 ust. 3 ustawy o zmianie imienia i nazwiska, stronie służy odwołanie od niniejszej decyzji do Wojewody X.
Zgodnie z art. 129 Kodeksu postępowania administracyjnego, odwołanie wnosi się w terminie 14 dni od dnia doręczenia decyzji za pośrednictwem organu, który wydał decyzję.
Na podstawie art. 130 § 4 Kodeksu postępowania administracyjnego, decyzja podlega wykonaniu przed upływem terminu do wniesienia odwołania, ponieważ jest zgodna z żądaniem strony.
Otrzymują:
1. .....
2. .....
Kierownik
Urzędu Stanu Cywilnego
w X.
(pieczęć imienna i podpis)
Decyzja powinna być ostemplowana okrągłą pieczęcią z orłem i nazwą organu.
Autor wzoru:
Wojciech Mateusz Hrynicki