Wniosek o wydanie dokumentu U2/ Formularza E303

WNIOSEK O WYDANIE DOKUMENTU U2 / FORMULARZA E 303
1
Dane osobowe
Nazwisko
...................................................................................................................................................................................................................
Imię (imiona)
............................................................
Miejsce urodzenia
............................................................
Poprzednie imiona i nazwiska
Data urodzenia
.......................................................................
......................................................
Obywatelstwo
.......................................................................
PESEL…………………………………
Adres bezrobotnego w Polsce
...................................................................................................................................................................................................................
…………………………………………………………………………………………..Tel…………………………………………………………….
2
Informacje dotyczące wyjazdu do kraju poszukiwania pracy
Państwo poszukiwania pracy………………………………………………………………………………………………………………..
Data wyjazdu do kraju poszukiwania pracy
..........................................................................................................................................................................................................................
Data powrotu z kraju poszukiwania pracy
..........................................................................................................................................................................................................................
Adres bezrobotnego w kraju poszukiwania pracy
..........................................................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................................................
3
Adnotacje wnioskodawcy:
Data:
Podpis:
Uwaga!
Do wniosku naleŜy załączyć zaświadczenie z PUP zawierające:
potwierdzenie rejestracji bezrobotnego,
datę rejestracji bezrobotnego,
okres w jakim przysługuje zasiłek,
kwotę zasiłku,
informację, czy bezrobotny nie odmówił bez uzasadnionej przyczyny przyjęcia propozycji odpowiedniego
zatrudnienia, szkolenia, wykonywania prac interwencyjnych lub robót publicznych,
czy PUP nie planuje działań związanych z aktywizacją zawodową bezrobotnego przed lub w czasie planowanego
okresu poszukiwania pracy za granicą,
czy nastąpiło wyłączenie prawa do zasiłku z powodów określonych w art. 75 ustawy o promocji zatrudnienia i
instytucjach rynku pracy.
Oświadczam, Ŝe wyraŜam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla celów koordynacji systemów
zabezpieczenia społecznego na wypadek bezrobocia - zgodnie z obowiązującymi przepisami ustawy z dnia 29
sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2002r. Nr 101, poz. 926 z późniejszymi zmianami).
................................................
Miejscowość i data
..................................................
Podpis