docwniosek o wydanie formularza e 303
download 
Reklamacja Transkrypt
wniosek o wydanie formularza e 303
WNIOSEK O WYDANIE DOKUMENTU PD U2 ( TRANSFER ZASIŁKU DO UE ) 1 Dane osobowe Nazwisko ................................................................................................................................................................................................................... Imię (imiona) Poprzednie imiona i nazwiska ............................................................ ....................................................................... Miejsce urodzenia Obywatelstwo PESEL ............................................................ ....................................................................... .......................................................... Data urodzenia .......................................................... Adres zamieszkania w Polsce ....................................................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................ Telefon kontaktowy 2 Informacje dotyczące wyjazdu do kraju poszukiwania pracy Data wyjazdu do kraju poszukiwania pracy .......................................................................................................................................................................................................................... Data powrotu z kraju poszukiwania pracy .......................................................................................................................................................................................................................... Adres bezrobotnego w kraju poszukiwania pracy .......................................................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................................................... 3 Adnotacje wnioskodawcy: Data: Podpis: 4 Adnotacje instytucji właściwej: Wpłynęło dnia: Przyjął: Uwaga! Do wniosku należy załączyć zaświadczenie z PUP zawierające: potwierdzenie rejestracji bezrobotnego, datę rejestracji bezrobotnego, okres w jakim przysługuje zasiłek, informację, czy bezrobotny nie odmówił bez uzasadnionej przyczyny przyjęcia propozycji odpowiedniego zatrudnienia, szkolenia, wykonywania prac interwencyjnych lub robót publicznych, czy pup nie planuje działań związanych z aktywizacją zawodową bezrobotnego przed lub w czasie planowanego okresu poszukiwania pracy za granicą, Oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych we wniosku o wydanie dokumentu PD U2 oraz załącznikach dla celów koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego w zakresie świadczeń z tytułu bezrobocia - zgodnie z obowiązującymi przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późniejszymi zmianami). ................................................ Miejscowość i data .................................................. Podpis
