podstawowej (podać numer i adres)
Transkrypt
podstawowej (podać numer i adres)
Numer i adres przedszkola pierwszego wyboru Proszę o przyjęcie dziecka do przedszkola/ oddziału przedszkolnego w szkole podstawowej (podać numer i adres) Dane dziecka Dane osobowe dziecka PESEL Imię Nazwisko Seria i numer paszportu/dokumentu tożsamości (wypełniane, gdy brak nr. PESEL) Data urodzenia — Drugie imię — Adres zamieszkania dziecka Ulica Nr domu Kod Nr lokalu Miejscowość — Województwo Powiat Gmina Placówki drugiej i trzeciej preferencji Kolejne preferowane przedszkola/oddziały przedszkolne dla zgłaszanego dziecka Preferencja 2 Preferencja 3 Dane rodziców/prawnych opiekunów Dane matki/prawnego opiekuna dziecka Dane ojca/prawnego opiekuna dziecka Imię Imię Nazwisko Nazwisko Telefon kontaktowy - jeżeli posiada* Telefon kontaktowy - jeżeli posiada* Adres e-mail - jeżeli posiada* Adres e-mail - jeżeli posiada* Adres zamieszkania matki/praw. opiekuna (jeśli inny niż adres zamieszkania dziecka) Adres zamieszkania ojca/praw. opiekuna (jeśli inny niż adres zamieszkania dziecka) Ulica Ulica Nr domu Kod Miejscowość — Nr lokalu Nr domu Kod Nr lokalu Miejscowość — * W przypadku braku telefonu/adresu poczty elektronicznej należy wpisać "nie posiadam" Oświadczam, że zgodnie z art. 20t ust. 2 ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty (Dz.U. z 2015r., poz. 2156 z późn. zm.) do niniejszego wniosku dołączam dokumenty oraz oświadczenia potwierdzające spełnianie kryteriów określonych w dokumencie "Załącznik do wniosku - informacja o spełnianiu kryteriów". Niniejszym wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych we wniosku w celu przeprowadzenia procedury rekrutacji do szkoły/przedszkola, w tym w systemach informatycznych. Nadto w przypadku zakończenia rekrutacji z wynikiem pozytywnym wyrażam zgodę na przekazanie tych danych szkole/przedszkolu oraz organowi założycielskiemu i organowi uprawnionemu do nadzoru nad jednostkami oświatowymi w zakresie związanym z procesem kształcenia i przetwarzania tych danych przez te podmioty. Przetwarzanie danych odbywać się będzie zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2015r., poz. 2135 z późn. zm.). Przyjmuję do wiadomości, że przysługuje mi prawo wglądu do przetwarzanych danych osobowych i ich poprawiania w siedzibie właściwej szkoły/przedszkola. Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia i oświadczam, że dane przedłożone w niniejszym wniosku są zgodne ze stanem faktycznym oraz zobowiązuję się do niezwłocznego powiadomienia dyrektora przedszkola/szkoły o zmianie danych zawartych we wniosku. Data i podpis osoby przyjmującej wniosek (wypełnia placówka) Podpis rodzica/prawnego opiekuna 1. Kryteria określone w ustawie z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty (Dz. U. z 2015 r. poz. 2156 oraz z 2016 r. poz. 35). Lp. Spełnianie kryterium TAK/NIE/ODMAWIAM* Kryterium 1 Wielodzietność rodziny kandydata 2 Niepełnosprawność kandydata 3 Niepełnosprawność jednego z rodziców kandydata 4 Niepełnosprawność obojga rodziców kandydata 5 Niepełnosprawność rodzeństwa kandydata 6 Samotne wychowywanie kandydata w rodzinie 7 Objęcie kandydata pieczą zastępczą Dla kryterium, które jest spełniane należy wpisać TAK. Dla kryterium, które nie jest spełniane należy wpisać NIE. Wpisanie odpowiedzi ODMAWIAM oznacza, że rodzice/opiekunowie prawni odmawiają podania informacji, co będzie skutkowało nieuwzględnieniem danego kryterium przy obliczaniu punktów. * 2. Kryteria ustalone przez Radę Miasta Krosna w Uchwale Nr XXI/432/16 z dnia 29 stycznia 2016 r. Lp. 1 2 Spełnianie kryterium TAK/NIE/ODMAWIAM* Kryterium Oboje rodzice kandydata pozostają w zatrudnieniu lub prowadzą własną działalność gospodarczą lub pobierają naukę w systemie dziennym, przy czym kryterium stosuje się również do rodzica samotnie wychowującego dziecko Oboje rodzice rozliczają podatek dochodowy od osób fizycznych w Urzędzie Skarbowym w Krośnie i wskazują w rocznym zeznaniu podatkowym jako miejsce zamieszkania miasto Krosno, przy czym kryterium stosuje się również do rodzica samotnie wychowującego dziecko Rodzeństwo kandydata będzie kontynuować edukację w tym samym przedszkolu lub w szkole podstawowej wchodzącej w skład tego samego zespołu szkół co wybierane przedszkole 3 Preferencja 1 Preferencja 2 4 Preferencja 3 Dziecko będzie korzystało z wyżywienia i opieki w przedszkolu ponad 5 godzin dziennie – za każdą kolejną godzinę pobytu dziecka w przedszkolu przyznaje się po 2 punkty ** Preferencja 1 Preferencja 2 5 Preferencja 3 Wszystkie dzieci z rodziny kandydata realizują obowiązek szkolny lub obowiązek nauki w szkołach krośnieńskich Wybrane przedszkole jest położone najbliżej miejsca zamieszkania dziecka pięcioletniego lub dziecka zobowiązanego do realizacji obowiązkowego rocznego przygotowania przedszkolnego 6 Preferencja 1 Preferencja 2 Preferencja 3 *Dla kryterium, które jest spełniane należy wpisać TAK. Dla kryterium, które nie jest spełniane należy wpisać NIE. Wpisanie odpowiedzi ODMAWIAM oznacza, że rodzice/opiekunowie prawni odmawiają podania informacji, co będzie skutkowało nieuwzględnieniem danego kryterium przy obliczaniu punktów. ** W kolumnie Spełnianie kryterium nr 4 należy wpisać: TAK-6 (oznacza 6 godzin dziennie), TAK-7, TAK-8, TAK-9, TAK-10, NIE, ODMAWIAM Oświadczam, że zgodnie z art. 20t ust. 2 ustawy o systemie oświaty do wniosku dołączam dokumenty potwierdzające spełnianie kryteriów określonych w pkt 1 i 2 niniejszego dokumentu. ……………………………………………………………………… …………………………………………………………… Data i podpis osoby przyjmującej załącznik do wniosku (wypełnia placówka) Podpis rodzica/prawnego opiekuna Dane kandydata Ulica* Nr domu Kod Nr lokalu Miejscowość — Miejsce urodzenia * Należy podać adres pobytu stałego lub czasowego, jeżeli obejmuje okres roku szkolnego 2016/2017 Pobyt dziecka w placówce Godziny pobytu dziecka w placówce: Preferencja 2: od Preferencja 1: od do do Preferencja 3: od do Orzeczenie poradni psychologiczno-pedagogicznej (w przypadku dziecka niepełnosprawnego) (wpisać "TAK" lub "NIE") Deklarowany rodzaj posiłków Śniadanie (wpisać "TAK" lub "NIE") Obiad (wpisać "TAK" lub "NIE") Podwieczorek (wpisać "TAK" lub "NIE") Informacje uzupełniające - wypełniają rodzice dzieci pięcioletnich (rocznik 2011) oraz dzieci zobowiązanych do odbycia rocznego przygotowania przedszkolnego Odległość od domu do przedszkola przekracza 3 km (wpisać "TAK" lub "NIE") Preferencja 1 Preferencja 2 Preferencja 3 Wstępny zapis do klasy I szkoły podstawowej Wypełniają wyłącznie rodzice dzieci pięcioletnich (rocznik 2011) oraz dzieci zobowiązanych do odbycia rocznego przygotowania przedszkolnego Szkoła obwodowa Preferowana szkoła (jeśli inna niż szkoła obwodowa) Dane rodziców/prawnych opiekunów Adres zameldowania matki/praw. opiekuna (jeśli inny niż adres zamieszkania) Adres zameldowania ojca/praw. opiekuna (jeśli inny niż adres zamieszkania) Ulica Ulica Nr domu Kod Nr lokalu Miejscowość — Nr domu Kod Nr lokalu Miejscowość — Zakład pracy matki/prawnego opiekuna Zakład pracy ojca/prawnego opiekuna Pełna nazwa, adres i telefon zakładu pracy Pełna nazwa, adres i telefon zakładu pracy Niniejszym wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych we wniosku w celu przeprowadzenia procedury rekrutacji do szkoły/przedszkola, w tym w systemach informatycznych. Nadto w przypadku zakończenia rekrutacji z wynikiem pozytywnym wyrażam zgodę na przekazanie tych danych szkole/przedszkolu oraz organowi założycielskiemu i organowi uprawnionemu do nadzoru nad jednostkami oświatowymi w zakresie związanym z procesem kształcenia i przetwarzania tych danych przez te podmioty. Przetwarzanie danych odbywać się będzie zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2015r., poz. 2135 z późn. zm.). Przyjmuję do wiadomości, że przysługuje mi prawo wglądu do przetwarzanych danych osobowych i ich poprawiania w siedzibie właściwej szkoły/przedszkola. Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia i oświadczam, że dane przedłożone w niniejszym dokumencie są zgodne ze stanem faktycznym oraz zobowiązuję się do niezwłocznego powiadomienia dyrektora przedszkola/szkoły o zmianie danych zawartych w tym dokumencie. Podpis rodzica/prawnego opiekuna Data i podpis osoby przyjącej załącznik do wniosku (wypełnia placówka)