wniosek o przyjęcie dziecka do oddziału przedszkolnego

N A B Ó R 2016
S y u ^ t K J w f f i f ^ U i i g , t ?e%,Mjr^i.|i o s w i A C u w e j
r
C 7DC'l-7\ńń
POZNAŃ
f o z n i t n & k ł e C e n t - u r n SuęHriki>r?!|5crEarri5Wrs4łt'r!sswe
Wniosek o przyjęcie dziecka do przedszkola na rok szkolny 2016/2017
N u m e r i adres placówki pierwszej preferencji
Proszę o przyjęcie dziecka do przedszkola/
oddziału przedszkolnego w szkole
podstawowej (podać numer / adres)
Dane dziecka
Dane osobowe dziecka
PESEL
Data urodzenia
Nazwisko
Drugie imię
Imie
Serla ijiumer pa^^
(wypełniane, gdy brak nr. PESEL)
Adres zamieszkania dziecka
Ulica
Nr domu
Kod
Nr lokalu
Mi_ejscow£Ść_
Województwo
Powiat
Gmina
Placówki drugiej i trzeciej preferencji
Kolejne preferowane przedszkola/oddziały przedszkolne dla zgłaszanego dziecka
2. preferenga
3. preferencja
Dane rodziców/opiekunów prawnych
Dane matki/opiekuna prawnego dziecka
Dane ojca/opiekuna prawnego dziecka
Imię
Irnię
_
_
Nazwisko
Nazwisko
Telefon k g n t a t o
Adres e-mali - jeżeli posiada*
Adres o-maii - jeżeli posiada'
Adres zamieszkania matki/opiekuna prawnego
Adres zamieszkania ojca/opiekuna prawnego
(jeśli inny niż adres zamieszkania dziecka)
(jeśli inny niż adres zamieszkania dziecka)
Ulica
Ulica
Kod
Nr domu
Miejscowość
Nr lokalu
Nr domu
Kod
Nr lokalu
Miejscowość
3-1
* W przypadku braku telefonu/adresu poczty elektronicznej należy wpisać "nie posiadam".
Oświadczam, że zgodnie z art. 20t ust. 2 ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty (Dz. U. z 2004 r. Nr 256, poz. 2572 z późn. zm.) do
niniejszego wniosku dołączam dokumenty oraz oświadczenia potwierdzające spełnianie kryteriów określonych w dokumencie "Załącznik do wniosku informacja o spełnianiu kryteriów".
Oświadczam, że dane przedłożone w niniejszym wniosku są zgodne ze stanem faktycznym. Niniejszym wyrażam zgodę na przetwarzanie danych
osobowych zawartych we wniosku w celu przeprowadzenia procedury rekrutacji do szkoły/przedszkola, w tym systemach informatycznych. Nadto w
przypadku zakońaenia rekrutacji z wynikiem pozytywnym wyrażam zgodę na przekazanie tych danych szkole/przedszkolu oraz organowi
założycielskiemu i organowi uprawnionemu do nadzoru nad jednostkami oświatowymi w zakresie związanym z procesem kształcenia i przetwarzanie tych
danych przez te podmioty. Przetwarzanie danych odbywać się będzie zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych (t.j. Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz.
926 z późniejszymi zmianami). Przyjmuję do wiadomości, że przysługuje mi prawo wglądu do przetwarzanych danych osobowych i ich poprawiania w
siedzibie właściwej szkoły/przedszkola.
Podpis matki/opiekuna prawnego
Data przyjęcia zgłoszenia
(wypełnia
placówka)
Podpis ojca/opiekuna prawnego
NABÓR 2 0 1 6
Sv^Ee'nuWd c4>-sEuga r r k n j E d c j i Ł n w i i l o w r ^ i ,
POZNAŃ
Z l C i - l C i 6 PuZiUniskte CrfnEiu.rr S^-|.^fKotf!p...-t<efow.;j-S;e*l iu^s-e
Załącznik do wniosku - informacja o spełnianiu kryteriów
1. Kiyteria oki-eślone w ustawie z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty (Dz. U. z 2004 r. Nr
256, poz. 2572 z późn. zm.).
Lp.
Spełnianie kryterium
TAKJNIE/ODMA
WIAM*
Kryterium
1
Wielodzietność rodziny kandydata
2
Niepełnosprawność kandydata
3
Niepełnosprawność jednego z rodziców kandydata
4
Niepełnosprawność obojga rodziców kandydata
5
Niepełnosprawność rodzeństwa kandydata
6
Samotne wychowywanie kandydata w rodzinie
7
Objęcie kandydata pieczą zastępczą
' Dla kiyicriwn. krórc jcsl spełniane naleZ\' wpisać TAK Dla kiylcnum, które nie jest spełniane należ}' wpisać NIE. Wpisanie odpowiedzi ODMA WIAM oznacza, te rndziec opiekunowie
prawni odmawiają podania infonnac/i. co będzie skutkowało nieuwzględnieniem danego kryterium przy obliczaniu punktów.
2. Kryteria określone uchwałą nr XXIII/318/VII/2016 Rady Miasta Poznania z dn. 12 stycznia 2016 r.
Lp.
Spełnianie kryterium
r.4K/NIE/ODMA
WIAM*
Kryterium
Zatrudnienie obojga rodziców/opiekunów prawnych dziecka
(kryterium stosuje się rówiież w odniesieniu do pracującego/
studiującego stacjonarnie rodzica, który samotnie wycbowuie dziecko)
1
Rodzeństwo kandydata uczęszcza do danej placówki
Preferencja 1
2
Preferencja 2
Preferencja 3
Preferencje za wybór przedszkola
3
Preferencja 1
50 punktów
Preferencja 2
10 punktów
Preferencja 3
0 punktów
4
Wniosek dotyczy dziecka 4, 5 lub 6 - letniego
5
Oboje rodzice/opiekunowie prawni kandydata rozliczyli podatek dochodowy
od osób fizycznych (PTT) za miniony rok w gminie Poznań (dotyczy również osób
samotnie wychowujących dziecko)
6
Rodzina objęta jest nadzorem kuratorskim lub wsparciem asystenta rodziny
*Dla krylei nm. klói e jesl spełniane należy wpisać TAK Dla kryleriiim. które me jest spełniane należj' wpisać NIE Wpisanie odpowiedzi ODKIA WlANi oznacza, ze rodzice opiekunowie
prawni odmawiajif podania informacji, co będzie skutkowało nieuwzględnieniem danego kryterium przy obliczaniu punktów.)
Oświadczam,
potwierdzające
że zgodnie
spełnianie
z art. 20l ust. 2 ustawy
kryteriów
określonych
Podpis matki/opiekuna prawnego
o systemie
oświaty
do wniosku
w pkt J i 2 niniejszego
dołączam
dokumenty
dokumentu.
Podpis ojca/opiehma prawnego