wniosek w sprawie objęcie dziecka wwrd

Ostrołęka, dn……………………………
WNIOSEK W SPRAWIE OBJĘCIE DZIECKA WWRD
Wnioskodawca:
Imię i nazwisko:
Adres zamieszkania:
Telefon:
Dane dziecka:
Imię i nazwisko dziecka:
PESEL:
Data urodzenia:
Adres zamieszkania:
Nazwa placówki opiekuńczo-wychowawczej do której dziecko uczęszcza:
DEKLARACJA
Deklaruję chęć udziału mojego dziecka w zajęciach WWR w placówce oświatowej
(proszę wskazać jedną) *:
 Poradnia Psychologiczno-Pedagogiczna w Ostrołęce
 Specjalny Ośrodek Szkolno-Wychowawczy w Ostrołęce
 Przedszkole Miejskie nr 16 w Ostrołęce
 Przedszkole Miejskie nr 5 w Ostrołęce
*(właściwe zaznaczyć)
OŚWIADCZENIE
Jednocześnie potwierdzam, iż zostałem/łam zapoznany/a z procedurami korzystania z zajęć
WWRD w wybranej palcówce oraz zobowiązuję się do niekorzystania z pomocy
terapeutycznej w innej placówce (publicznej/niepublicznej) na terenie miasta Ostrołęki.
……………..…...............................................
(data, podpis rodzica/opiekuna prawnego)
Załączniki do wniosku (właściwe podkreślić):
 opinia o potrzebie wczesnego wspomagania rozwoju dziecka
 inne dokumenty diagnostyczne, specjalistyczne
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych, zgodnie z ustawą z dnia
29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tj. Dz. U. Nr 101 z 2002 r., poz. 926
z późn. zm.)
..………………..…...............................................
(data, podpis rodzica/opiekuna prawnego)
Postawa Prawna:
Rozporządzenie MEN z dnia 11 października 2013 r. w sprawie organizowania wczesnego wspomagania rozwoju dzieci (Dz.U.2013.1257)
Rozporządzenie Ministra Edukacji Narodowej z dnia 1 lutego 2013 r. w sprawie szczegółowych zasad działania publicznych poradni
psychologiczno-pedagogicznych, w tym publicznych poradni specjalistycznych (Dz. U. z dnia 13 lutego 2013 r. poz. 199) § 7
OŚWIADCZENIE–REZYGNACJA
Oświadczam, że rezygnuję z udziału mojego dziecka w zajęciach WWRD zorganizowanych
na terenie……………………………………………………………………………………….
w okresie:……………………………………………………………………………………….
..………………..…...............................................
(data, podpis rodzica/opiekuna prawnego)