upoważnienie - G.M Auto Części

UPOWAŻNIENIE
Ja niżej podpisany(a):
....................................................................................................................................................
zam. w ............................................................................... kod pocztowy ..............................
przy ul.................................................................. legitymującego(ą)* się dowodem osobistym
seria ............................... nr .........................................................................
wydanym przez.................................................................. PESEL ...........................................
właściciel / współwłaściciele*
/* niepotrzebne skreślić/
pojazdu o następujących danych:
Marka:
………………………………………..............................................................................................
Nr rejestracyjny:
…………………………………………………………………..…………………………....................
Nr VIN:
……………………………………………………………………………………..……………………
upoważniam Pana/Panią*
/* niepotrzebne skreślić/
....................................................................................................................................................
zam. w .......................................................................... kod pocztowy ......................................
przy ul. ................................................................. legitymującego(ą)* się dowodem osobistym
seria ……………………………… nr ...............................................................
wydanym przez .................................................................... PESEL ........................................
do przekazania w moim imieniu wymienionego wyżej pojazdu do Stacji Demontażu Pojazdów NR 64
znajdującej się w miejscowości Orchówek, ul. Nadbużańska 81, 22-200 Włodawa, prowadzonej przez
GM AUTO CZĘŚCI Grzegorz Matczuk oraz odbioru wydanego przez w/w podmiot zaświadczenia o
demontażu pojazdu lub zaświadczenia o przyjęciu pojazdu niekompletnego oraz
kwoty……………………………………………………………………….. (kwoty wynikającej z wyceny)*.
.............................................
(miejscowość i data)
……………………………………..
(czytelny podpis)
UWAGA: w przypadku braku tablic rejestracyjnych konieczne jest oświadczenie właściciela pojazdu o
braku tablic. Oświadczenie można pobrać z naszej strony www.gmautoczesci.pl