Specyfikacja asortymentowo_cenowa
Transkrypt
Specyfikacja asortymentowo_cenowa
WSB/PN/56/06/2009 Specyfikacja asortymentowo-cenowa Załącznik nr 4 do SIWZ Część 1 Lp. Nazwa ilość Cena jedn. liczba tabletek w netto za Ilość opakow Jednostka proponowan proponowane wymag ań po wymagana ych przez ana przelicz opakowania Wykonawcę eniu ch opakowanie TABLETKI I AMPUŁKI 1 Acyklowir 0,2 x 30 tabl. op. 100 2 Baclofen 0,01 x 50 tabl. op. 30 3 Baclofen 0,025 x 50 tabl. op. 20 4 Diclofenac 0,05 x 20 tabl. op. 300 5 Diclofenac 0,1 x 20 tabl. op. 350 6 Diuramid 0,25 x 30 tabl. op. 100 7 Famotidina 0,02 x 30 tabl. op. 54 8 Famotidina 0,04 x 30 tabl. op. 50 9 Furosemid 0,04 x 30 tabl. op. 1334 11 Hydrochlorothiazyd 0,025 x 30 tabl. op. 134 12 Cyprofloksacyna 0,5 x 10 tabl. op. 700 13 Metoclopramid 0,01 x 50 tabl. op. 300 14 Metoprolol 0,05 x 30 tabl. op. 1200 Wartość netto (PLN) Stawka podatku Vat Wartość podatku Vat Wartość brutto Nazwa handlowa WSB/PN/56/06/2009 Specyfikacja asortymentowo-cenowa 15 Metronidazol 0,25 x 20 tabl. op. 450 16 Metronidazol vag. 0,5 x 10 tabl. op. 50 Załącznik nr 4 do SIWZ Wartość RAZEM: Wartość netto słownie: ………………… Wartość brutto słownie: ……………… ……………………… Podpis upoważnionego przedstawiciela Wykonawcy Zamawiający dopuszcza zaoferowanie innej ilości sztuk tabletek lub ampułek w opakowaniu pod warunkiem ich przeliczenia z dokładnością do dwóch miejsc po przecinku. Zamawiający dopuszcza zaoferowanie tabletek lub tabletek powlekanych lub kapsułek. Część 1a Lp. Nazwa ilość Cena jedn. liczba tabletek w netto za Ilość opakow Jednostka proponowan proponowane wymag ań po wymagana ych przez ana przelicz opakowania Wykonawcę eniu ch opakowanie TABLETKI I AMPUŁKI Wartość netto (PLN) Stawka podatku Vat Wartość podatku Vat Wartość brutto Nazwa handlowa WSB/PN/56/06/2009 10 Specyfikacja asortymentowo-cenowa Glibenclamid 0,005 x 60 tabl. op. Załącznik nr 4 do SIWZ 10 Wartość RAZEM: Wartość netto słownie: ………………… Wartość brutto słownie: ……………… ……………………… Podpis upoważnionego przedstawiciela Wykonawcy Zamawiający dopuszcza zaoferowanie innej ilości sztuk tabletek lub ampułek w opakowaniu pod warunkiem ich przeliczenia z dokładnością do dwóch miejsc po przecinku. Zamawiający dopuszcza zaoferowanie tabletek lub tabletek powlekanych lub kapsułek. WSB/PN/56/06/2009 Specyfikacja asortymentowo-cenowa Załącznik nr 4 do SIWZ część 2 Lp. Nazwa ilość Cena jedn. liczba tabletek w netto za opakow Jednostka Ilość proponowan proponowane ań po wymagana wymaga ych przez przelicz opakowania Wykonawcę eniu ch opakowanie TABLETKI I AMPUŁKI 1 Nifedipina 0,01 x 50 tabl. op. 30 2 Omeprazol 0,02 x 14 tabl. op. 1000 3 Opipramol 0,05 x 20 tabl. op. 300 4 Pentoksyfilina prol. 0,4 x 20 tabl. op. 400 5 Propafenon 0,3 x 20 tabl. op. 150 6 Pyralgina 0,5 x 10 tabl. op. 1200 7 Ranitydyna 0,15 x 60 tabl. op. 500 8 Werapamil 0,04 x 20 tabl. op. 600 9 Werapamil 0,08 x 20 tabl. op. 50 10 Werapamil 0,12 x 20 tabl. op. 20 11 Hydrochlorothiazyd 0,05 + 0,005 x 50 tabl. op. 100 Wartość netto (PLN) Stawka podatku Vat Wartość podatku Vat Wartość brutto Nazwa handlowa WSB/PN/56/06/2009 Specyfikacja asortymentowo-cenowa 12 Amiodaron 0,2 x 60 tabl. op. 30 13 Kwas Acetylosalicylowy 0,3 x 20 tabl. rozpuszczalne op. 400 14 Karbamazepina 0,2 x 50 tabl. op. 180 15 Enalapril 0,005 x 30 tabl. op. 1200 16 Enalapril 0,01 x 30 tabl. op. 500 17 Enalapril 0,02 x 30 tabl. op. 100 op. 300 18 Kwas Acetylosalicylowy 0,075 x 50 tabl. Wartość RAZEM: Załącznik nr 4 do SIWZ Wartość netto słownie: ………………… Wartość brutto słownie: ……………… …………………………………… Podpis upoważnionego przedstawiciela Wykonawcy Zamawiający dopuszcza zaoferowanie innej ilości sztuk tabletek lub ampułek w opakowaniu pod warunkiem ich przeliczenia z dokładnością do dwóch miejsc po przecinku. Zamawiający dopuszcza zaoferowanie tabletek lub tabletek powlekanych lub kapsułek. WSB/PN/56/06/2009 Specyfikacja asortymentowo-cenowa Załącznik nr 4 do SIWZ część 3 Lp. Nazwa Jednostka wymagana Ilość ilość Cena jedn. liczba tabletek w netto za opakow proponowan proponowane ań po ych przez przelicz opakowania Wykonawcę eniu ch opakowanie TABLETKI I AMPUŁKI 1 Tramadol 0,05 x 20 tabl. op. 1000 2 Tramadol 0,1 x 30 tabl. op. 500 3 Furosemid 0,02 amp. 55000 4 Magnesium Sulfuricum 20% amp. 5500 5 Metamizol 2,5 amp. 22000 6 Metoclopramid 0,01 amp. 18000 7 Pentoksyfilina 0,03 amp. 2500 8 Chlorek sodowy 0,9% szkło amp. 1000 9 Woda do wstrzyknięć 10 ml amp. 50000 10 Tramadol 0,05 x 5 amp. op. 1000 11 Tramadol 0,1 x 5 amp. op. 1000 12 Piracetam 12 g / 60 ml op. 2500 Wartość RAZEM: Wartość netto (PLN) Stawka podatku Vat Wartość podatku Vat Wartość brutto Nazwa handlowa WSB/PN/56/06/2009 Specyfikacja asortymentowo-cenowa Załącznik nr 4 do SIWZ Wartość netto słownie: ………………… Wartość brutto słownie: ……………… ……………………… Podpis upoważnionego przedstawiciela Wykonawcy Zamawiający dopuszcza zaoferowanie innej ilości sztuk tabletek lub ampułek w opakowaniu pod warunkiem ich przeliczenia z dokładnością do dwóch miejsc po przecinku. Zamawiający dopuszcza zaoferowanie tabletek lub tabletek powlekanych lub kapsułek. WSB/PN/56/06/2009 Specyfikacja asortymentowo-cenowa Załącznik nr 4 do SIWZ część 4 Lp. Jednostka wymagana Nazwa ilość Cena jedn. liczba tabletek w netto za opakow proponowan proponowane Ilość ań po ych przez przelicz opakowania Wykonawcę eniu ch opakowanie Wartość netto (PLN) Stawka podatku Vat Wartość podatku Vat Wartość brutto TABLETKI 1 ACENOKUMAROL 0,004 x 60 tabl. op. 90 2 ALTACET x 6 tabl. op. 400 3 AMITRYPTYLINA 0,01 x 60 tabl. op. 10 4 AMITRYPTYLINA 0,025x 60 tabl. op. 20 5 ATENOLOL 0,025 x 60 op. 200 6 ATENOLOL op. 50 0,5 x 30 Wartość RAZEM: Wartość netto słownie: ………………… Wartość brutto słownie: ……………… ……………………… Podpis upoważnionego przedstawiciela Nazwa handlowa WSB/PN/56/06/2009 Specyfikacja asortymentowo-cenowa Załącznik nr 4 do SIWZ przedstawiciela Wykonawcy Zamawiający dopuszcza zaoferowanie innej ilości sztuk tabletek lub ampułek w opakowaniu pod warunkiem ich przeliczenia z dokładnością do dwóch miejsc po przecinku. Zamawiający dopuszcza zaoferowanie tabletek lub tabletek powlekanych lub kapsułek. WSB/PN/56/06/2009 Specyfikacja asortymentowo-cenowa Załącznik nr 4 do SIWZ część 5 Lp. Nazwa Jednostka wymagana Ilość ilość Cena jedn. liczba tabletek w netto za opakow proponowan proponowane ań po ych przez przelicz opakowania Wykonawcę eniu ch opakowanie TABLETKI 1 BISACODYL 0,005 x 30 tabl. op. 100 2 BISEPTOL 960 x 10 tabl. op. 200 3 CALCIUM x 12 tabl. Mus. op. 350 4 CAPTOPRIL 12,5 mg x 30 tabl. op. 300 5 CARBO MEDICINALIS 0,3 x 20 tabl. op. 200 6 CHLOREK POTASOWY x 30 tabl. op. 2500 7 CINNARIZINA 0,025 x 50 tabl. op. 30 8 CLEMASTINA 0,001 x 30 tabl. op. 100 9 CLOTRIMAZOL vag 0,1 x 6 tabl. op. 150 10 CORTINEFF 0,1 x 20 tabl. op. 15 op. 160 op. 600 11 12 CYKLONAMINA 0,25 x 30 tabl. DEXAMETAZON 0,001 x 20 tabl. Wartość RAZEM: Wartość netto (PLN) Stawka podatku Vat Wartość podatku Vat Wartość brutto Nazwa handlowa WSB/PN/56/06/2009 Wartość netto słownie: ………………… Wartość brutto słownie: ……………… Specyfikacja asortymentowo-cenowa Załącznik nr 4 do SIWZ ……………………… Podpis upoważnionego przedstawiciela Wykonawcy Zamawiający dopuszcza zaoferowanie innej ilości sztuk tabletek lub ampułek w opakowaniu pod warunkiem ich przeliczenia z dokładnością do dwóch miejsc po przecinku. Zamawiający dopuszcza zaoferowanie tabletek lub tabletek powlekanych lub kapsułek. WSB/PN/56/06/2009 Specyfikacja asortymentow-cenowa Załącznik nr 4 do SIWZ część 6 Lp. Nazwa Jednostka wymagan a Ilość ilość Cena jedn. liczba tabletek w netto za opakow proponowan proponowane ań po ych przez przelicz opakowania Wykonawcę eniu ch opakowanie TABLETKI 1 2 3 DIMETICON 0,05 x 100 tabl. FENOTEROL 0,005 x 100 tabl. PHENYTOINA 0,1 x 60 tabl. op. 400 op. 100 op. 80 4 FLEGAMINA 0,008 x 20 tabl. op. 1300 5 FLUCONAZOL 0,1 x 7 tabl. op. 150 6 FURAGINA 0,05 x 30 tabl. op. 1200 op. 10 op. 150 op. 40 op. 800 op. 1200 op. 300 7 8 9 10 11 12 HALOPERIDOL 0,005 x 30 tabl. HALOPERIDOL 0,001 x 40 tabl. HYDROCORTISONUM 0,02 x 30 tabl. HYDROXYZIN 0,01 x 30 tabl HYDROXYZIN 0,25 x 30 tabl. KW.FOLIOWY 0,015 x 30 tabl. Wartość netto (PLN) Stawka podatku Vat Wartość podatku Vat Wartość brutto Nazwa handlowa WSB/PN/56/06/2009 Specyfikacja asortymentow-cenowa 13 LEWOTYROKSYNA 50 mcg x 100 tabl op. 100 14 LOPERAMID 2 mg x 10 tabl op. 500 op. 80 op. 80 15 16 MOLSIDOMINA 0,002 x 30 tabl. MOLSIDOMINA 0,004 x 30 tabl. Wartość RAZEM: Załącznik nr 4 do SIWZ Wartość netto słownie: ………………… Wartość brutto słownie: ……………… ……………………… Podpis upoważnionego przedstawiciela Wykonawcy Zamawiający dopuszcza zaoferowanie innej ilości sztuk tabletek lub ampułek w opakowaniu pod warunkiem ich przeliczenia z dokładnością do dwóch miejsc po przecinku. Zamawiający dopuszcza zaoferowanie tabletek lub tabletek powlekanych lub kapsułek. WSB/PN/56/06/2009 Specyfikacja asortymentowo-cenowa Załącznik nr 4 do SIWZ część 7 Lp. Nazwa Jednostka wymagana Ilość ilość Cena jedn. liczba tabletek w netto za opakow proponowan proponowane ań po ych przez przelicz opakowania Wykonawcę eniu ch opakowanie TABLETKI 1 NEOMYCYNA 0,25 x 16 tabl. op. 300 2 NIFUROKSAZYD 0,1 x 24 tabl. op. 800 3 NORFLOKSACYNA 0,4 x 20 tabl. op. 300 4 NYSTATYNA 500000 j x 16 tabl. op. 200 5 PANCREATYNA x 30 tabl. op. 500 6 PARACETAMOL 0,5 x 30 tabl. (Zamawiający dopuszcza opakowanie 500 tabl. po odpowiednim przeliczeniu ilości) op. 150 7 PERNAZYNA 0,025 x 20 tabl. op. 100 8 PERNAZYNA 0,1 x 30 tabl. op. 50 9 PREDNISON 0,005 X 20 tabl. op. 500 10 PREDNISON 0,02 x 20 tabl. op. 150 11 PRIDINOL 0,005 x 50 tabl. op. 60 12 PROMAZYNA 0,05 x 60 tabl. op. 20 Wartość netto (PLN) Stawka Wartość Wartość podatku podatku Vat brutto Vat Nazwa handlowa WSB/PN/56/06/2009 Specyfikacja asortymentowo-cenowa 13 PROMAZYNA 0,025 x 60 tabl. op. 50 14 PROMAZYNA 0,1 X 60 tabl. op. 20 15 PROMETAZYNA x 20 tabl. (Zamawiajacy wymaga dawkę 10mg) op. 30 Załącznik nr 4 do SIWZ Wartość RAZEM: Wartość netto słownie: ………………… Wartość brutto słownie: ……………… ……………………… Podpis upoważnionego przedstawiciela Wykonawcy Zamawiający dopuszcza zaoferowanie innej ilości sztuk tabletek lub ampułek w opakowaniu pod warunkiem ich przeliczenia z dokładnością do dwóch miejsc po przecinku. Zamawiający dopuszcza zaoferowanie tabletek lub tabletek powlekanych lub kapsułek. WSB/PN/56/06/2009 Specyfikacja asortymentowo-cenowa Załącznik nr 4 do SIWZ część 8 Lp. Nazwa Jednostka wymagana Ilość ilość Cena jedn. liczba tabletek w netto za opakow proponowan proponowane ań po ych przez przelicz opakowania Wykonawcę eniu ch opakowanie TABLETKI 1 PROMETAZYNA 0,025 x 20 tabl. op. 300 2 PROPRANOLOL 0,01 x 50 tabl. op. 250 3 PROPRANOLOL 0,04 x 50 tabl. op. 80 4 SPIRONOLACTON 0,1 x 20 tabl. op. 90 5 SPIRONOLACTON 0,025 x 100 op. 350 6 SULPIRYD 0,05 x 24 tabl. op. 60 7 SULPIRYD 0,1 x 24 tabl. op. 80 8 SULPIRYD 0,2 x 12 tabl. op. 80 9 SYLIBININA 0,07 x 30 tabl. op. 150 10 TIAMAZOL 0,005 x 50 tabl. op. 130 11 THEOPHYLLINE 0,3 x 50 tabl. op. 200 op. 3 op. 200 12 13 TRIAMCYNOLON 0,004 x 20 tabl. VINPOCENTYNA 0,005 x 50 tabl. Wartość netto (PLN) Stawka podatku Vat Wartość podatku Vat Wartość brutto Nazwa handlowa WSB/PN/56/06/2009 14 Specyfikacja asortymentowo-cenowa VIT B2 0,003 x 50 tabl. op. Załącznik nr 4 do SIWZ 20 Wartość RAZEM: Wartość netto słownie: ………………… Wartość brutto słownie: ……………… ……………………… Podpis upoważnionego przedstawiciela Wykonawcy Zamawiający dopuszcza zaoferowanie innej ilości sztuk tabletek lub ampułek w opakowaniu pod warunkiem ich przeliczenia z dokładnością do dwóch miejsc po przecinku. Zamawiający dopuszcza zaoferowanie tabletek lub tabletek powlekanych lub kapsułek. część 8a Lp. Nazwa Jednostka wymagana Ilość ilość Cena jedn. liczba tabletek w netto za opakow proponowan proponowane ań po ych przez przelicz opakowania Wykonawcę eniu ch opakowanie TABLETKI Wartość netto (PLN) Stawka podatku Vat Wartość podatku Vat Wartość brutto Nazwa handlowa WSB/PN/56/06/2009 1 Specyfikacja asortymentowo-cenowa SADAMIN 0,15 x 30 tabl. op. Załącznik nr 4 do SIWZ 30 Wartość RAZEM: Wartość netto słownie: ………………… Wartość brutto słownie: ……………… ……………………… Podpis upoważnionego przedstawiciela Wykonawcy Zamawiający dopuszcza zaoferowanie innej ilości sztuk tabletek lub ampułek w opakowaniu pod warunkiem ich przeliczenia z dokładnością do dwóch miejsc po przecinku. Zamawiający dopuszcza zaoferowanie tabletek lub tabletek powlekanych lub kapsułek. WSB/PN/56/06/2009 Specyfikacja asortymentowo-cenowa Załącznik nr 4 do SIWZ część 9 Lp. Nazwa Jednostka wymagana Ilość ilość Cena jedn. liczba tabletek w netto za opakow Stawka proponowan proponowane Wartość Wartość ań po podatku ych przez netto (PLN) podatku Vat przelicz Vat opakowania Wykonawcę eniu ch opakowanie TABLETKI 1 VIT B1 0,025 x 50 tabl. op. 20 2 VIT B comp. x 50 tabl. op. 300 3 VIT K 0,01 x 20 tabl. (Zamawiajacy dopuszcza Vitacon 10mg x 30 draż po odpowiednim przeliczeniu ilości) op. 150 4 VIT B6 0,05 x 50 tabl. op. 100 5 VIT PP 0,2 x 20 tabl. op. 130 6 WĘGLAN LITU 0,25 x 60 tabl. op. 40 7 METYLOPREDNIZOLON 0,004 x 30tabl. op. 20 8 METYLOPREDNIZOLON 0,016 x 30 tabl op. 20 9 DESMOPRESYNA 0,1 mg x 30tabl. op. 10 10 PERAZYNA 0,1 x 30 tabl. op. 50 Wartość brutto Nazwa handlowa WSB/PN/56/06/2009 Specyfikacja asortymentowo-cenowa 11 PERAZYNA 0,025 x 20tabl. op. 100 12 KARBAMAZEPINA 0,4 x 30 tabl. op. 100 Załącznik nr 4 do SIWZ Wartość RAZEM: Wartość netto słownie: ………………… Wartość brutto słownie: ……………… ……………………… Podpis upoważnionego przedstawiciela Wykonawcy Zamawiający dopuszcza zaoferowanie innej ilości sztuk tabletek lub ampułek w opakowaniu pod warunkiem ich przeliczenia z dokładnością do dwóch miejsc po przecinku. Zamawiający dopuszcza zaoferowanie tabletek lub tabletek powlekanych lub kapsułek. WSB/PN/56/06/2009 Specyfikacja asortymentowo-cenowa Załącznik nr 4 do SIWZ część 10 Lp. Nazwa Jednostka wymagana Ilość ilość Cena jedn. liczba tabletek w netto za opakow proponowan proponowane ań po ych przez przelicz opakowania Wykonawcę eniu ch opakowanie TABLETKI 1 KETOPROFEN 0,05 x 24tabl. op. 1500 2 KETOPROFEN 0,1 x 20tabl. op. 2300 3 KLOZAPINA 0,025 x 50 tabl. op. 50 4 KLOZAPINA 0,1 x 50tabl. op. 80 5 LEWODOPA +BENSERAZYD 62,5mg x 100 tabl. Rozpuszczalne op. 20 6 LEWODOPA +BESERAZYD 125mg HBS x 100kaps. op. 20 7 METFORMINA 0,5 x 30tabl. op. 400 8 METFORMINA 0,85 x 30tabl. op. 200 9 CETYRYZYNA 0,010 x 20tabl. op. 450 10 AMANTADYNA 0,1 x 100tabl. (Zamawiajacy douszcza Viregyt K 100 mg x 50 kaps po odpowiednim przeliczeniu ilości) op. 20 Wartość netto (PLN) Stawka podatku Vat Wartość podatku Vat Wartość brutto Nazwa handlowa WSB/PN/56/06/2009 Specyfikacja asortymentowo-cenowa 11 KLOMIPRAMINA 0,025 x 30tabl. op. 20 12 KLOMIPRAMINA SR 0,075 x 20tabl. op. 50 13 DROTAWERYNA 0,04 x 20tabl. op. 2500 Załącznik nr 4 do SIWZ Wartość RAZEM: Wartość netto słownie: ………………… Wartość brutto słownie: ……………… ……………………… Podpis upoważnionego przedstawiciela Wykonawcy Zamawiający dopuszcza zaoferowanie innej ilości sztuk tabletek lub ampułek w opakowaniu pod warunkiem ich przeliczenia z dokładnością do dwóch miejsc po przecinku. Zamawiający dopuszcza zaoferowanie tabletek lub tabletek powlekanych lub kapsułek. WSB/PN/56/06/2009 Specyfikacja asortymentowo-cenowa Załacznik nr 4 do SIWZ część 11 Lp. Nazwa Jednostka wymagana Ilość Cena jedn. netto Wartość netto (PLN) Stawka podatku Wartość Vat podatku Vat Wartość brutto AMPUŁKI 1 ACYKLOWIR 0,25 amp 300 2 ANTAZOLINA 0,1 amp 1500 3 BETAMETHASON PROL. (0,007 ) amp 400 4 BISEPTOL 480 amp 2000 5 BUPIVACAINA 5% 10 ml (Zamawiający wymaga dawki 0,5%) amp 4200 6 CALCIUM CHLORATUM 10% amp 200 7 CHLORPROMAZYNA 0,025/5ml amp 1200 8 CHLORPROMAZYNA 0,05/2 ml amp 500 9 CLEMASTIN 0,002 amp 1000 Wartość RAZEM: Wartość netto słownie: ………………… Wartość brutto słownie: ……………… ………………………………… Podpis upoważnionego przedstawiciela Wykonawcy Nazwa handlowa WSB/PN/56/06/2009 Specyfikacja asortymentowo-cenowa Załacznik nr 4 do SIWZ Zamawiający dopuszcza zaoferowanie ampułek lub fiolek. część 11a Lp. Nazwa Jednostka wymagana Ilość Cena jedn. netto Wartość netto (PLN) Stawka podatku Wartość Vat podatku Vat Wartość brutto Nazwa handlowa AMPUŁKI 1 CALCIUM 10% 10 ml amp 2000 Wartość RAZEM: ………………………………… Podpis upoważnionego przedstawiciela Wykonawcy Wartość netto słownie: ………………… Wartość brutto słownie: ……………… Zamawiający dopuszcza zaoferowanie ampułek lub fiolek. część 11b Lp. Nazwa Jednostka wymagana Ilość Cena jedn. netto AMPUŁKI Wartość netto (PLN) Stawka podatku Wartość Vat podatku Vat Wartość brutto Nazwa handlowa WSB/PN/56/06/2009 1 Specyfikacja asortymentowo-cenowa CALCIUM 10% 5 ml amp Załacznik nr 4 do SIWZ 1500 Wartość RAZEM: Wartość netto słownie: ………………… Wartość brutto słownie: ……………… ………………………………… Podpis upoważnionego przedstawiciela Wykonawcy Zamawiający dopuszcza zaoferowanie ampułek lub fiolek. WSB/PN/56/06/2009 Specyfikacja asortymentowo-cenowa Załącznik nr 4do SIWZ część 12 Lp. Nazwa Jednostka wymagana Ilość Cena jedn. netto Wartość netto (PLN) AMPUŁKI 1 DOBUTAMINA 0,25 amp 1400 2 DOPAMINA 1% amp 60 3 DOPAMINA 4% amp 4500 4 EXACYL 0,5 amp 1500 5 FENYTOINA 0,25 amp 800 6 HALOPERIDOL 0,005 amp 1000 7 HEPARIN 25000 J amp 2600 8 HYDROCORTISON HEMISUC 0,1 amp 26 000 9 INSULINA MAXIRAPID ”WOS”800 J (Zamawiający wymaga pojemność 10 ml) amp 200 10 KALIUM CHLORATUM 15 % pojemność 10 ml amp 15000 11 HALOPERYDOL 0,05 amp 70 12 LIGNOCAINI 1% 20 ml amp 3000 Wartość RAZEM: Stawka podatku Vat Wartość podatku Vat Wartość brutto Nazwa handlowa WSB/PN/56/06/2009 Specyfikacja asortymentowo-cenowa Wartość netto słownie: ………………… Wartość brutto słownie: ……………… Załącznik nr 4do SIWZ ………………………………… Podpis upoważnionego przedstawiciela Wykonawcy Zamawiający dopuszcza zaoferowanie ampułek lub fiolek. część 12a Lp. Nazwa Jednostka wymagana Ilość Cena jedn. netto Wartość netto (PLN) Stawka podatku Vat Wartość podatku Vat Wartość brutto AMPUŁKI 1 KOLISTYNA 500 000 j.m amp 60 Wartość RAZEM: Wartość netto słownie: ………………… Wartość brutto słownie: ……………… ………………………………… Podpis upoważnionego przedstawiciela Wykonawcy Zamawiający dopuszcza zaoferowanie ampułek lub fiolek. Nazwa handlowa WSB/PN/56/06/2009 Specyfikacja asortymentowo-cenowa Załącznik nr 4 do SIWZ część 13 Lp. Nazwa Jednostka wymagana Ilość Cena jedn. netto Wartość netto (PLN) AMPUŁKI 1 LIGNOCAINI 1% 2 ml amp 500 2 LIGNOCAINI 2% 2ml amp 300 3 LIGNOCAINI 2% 20 ml amp 5000 4 LIGNOCAINI 5% GRAVE amp 50 5 METYLOPREDNIZOLON 0,04 (Zamawiajacy wymaga Methylprednisolonum acetale) amp 20 6 METYLOPREDNIZOLON 1,0 amp 400 7 DICLOFENAC 0,075 amp 1500 8 PAPAWERYNA 0.04 amp 5000 9 PROPRANOLOL 0,001 amp 150 10 RANITYDYNA 0,05 amp 3000 11 VERAPAMIL 0,005 amp 1500 12 VIT B6 0,05 amp 1000 Stawka podatku Vat Wartość podatku Vat Wartość brutto Nazwa handlowa WSB/PN/56/06/2009 13 Specyfikacja asortymentowo-cenowa PREDNIZOLON 0,025 amp Załącznik nr 4 do SIWZ 9000 Wartość RAZEM: ………………………………… Podpis upoważnionego przedstawiciela Wykonawcy Wartość netto słownie: ………………… Wartość brutto słownie: ……………… Zamawiający dopuszcza zaoferowanie ampułek lub fiolek. część 13a Lp. Nazwa Jednostka wymagana Ilość Cena jedn. netto Wartość netto (PLN) Stawka podatku Vat Wartość podatku Vat AMPUŁKI 1 PROGESTERON 0,025 amp 50 Wartość RAZEM: Wartość netto słownie: ………………… Wartość brutto słownie: ……………… ………………………………… Podpis upoważnionego przedstawiciela Wykonawcy Zamawiający dopuszcza zaoferowanie ampułek lub fiolek. Wartość brutto Nazwa handlowa WSB/PN/56/06/2009 Specyfikacja asortymentowo-cenowa Załącznik nr 4 do SIWZ część 13b Lp. Nazwa Jednostka wymagana Ilość Cena jedn. netto Wartość netto (PLN) Stawka podatku Vat Wartość podatku Vat AMPUŁKI 1 VIT C 0,5 amp 10000 Wartość RAZEM: Wartość netto słownie: ………………… Wartość brutto słownie: ……………… ………………………………… Podpis upoważnionego przedstawiciela Wykonawcy Zamawiający dopuszcza zaoferowanie ampułek lub fiolek. Wartość brutto Nazwa handlowa WSB/PN/56/06/2009 Specyfikacja asortymentowo-cenowa Załącznik nr 4 do SIWZ część 14 Lp. Nazwa Jednostka wymagana Ilość Cena jedn. Wartość netto netto (PLN) AMPUŁKI 1 VIT B12 1000 amp 1000 2 VIT B12 100 amp 300 3 WODOROWĘGLAN SODU 8,4% amp 7000 4 KETOPROFEN 0,1 amp 30000 5 DROTAWERYNA 0,04 amp 5000 6 SALBUTAMOL 0,5mg amp 1500 7 ADENOZYNA 0,006 amp 100 8 POLIDOKANOL 2% amp 100 9 AMBROKSOL 0,015 amp 15000 10 BIPERYDEN 0,005 amp 80 11 AMANTADYNA 0,2 500ml flak. 600 12 FLUMENAZIL 0,5 mg amp 10 13 METOPROLOL 0,005 amp 2000 14 HIOSCYNA 0,02 amp 10000 15 WINPOCETYNA 0,01 amp 500 Stawka podatku Vat Wartość podatku Vat Wartość brutto Nazwa handlowa WSB/PN/56/06/2009 Specyfikacja asortymentowo-cenowa 16 ZUKLOPENTYKSOL ACUPHAZE 0,05 amp 250 17 TIETYLPERAZYNA 6,5mg amp 600 18 FLUORESCEINA 10% amp 250 Załącznik nr 4 do SIWZ Wartość RAZEM: ………………………………… Podpis upoważnionego przedstawiciela Wykonawcy Wartość netto słownie: ………………… Wartość brutto słownie: ……………… Zamawiający dopuszcza zaoferowanie ampułek lub fiolek. część 14a Lp. Nazwa Jednostka wymagana Ilość Cena jedn. Wartość netto netto (PLN) AMPUŁKI 1 VIT K 0,001 amp 2000 Stawka podatku Vat Wartość podatku Vat Wartość brutto Nazwa handlowa WSB/PN/56/06/2009 Specyfikacja asortymentowo-cenowa Załącznik nr 4 do SIWZ Wartość RAZEM: ………………………………… Podpis upoważnionego przedstawiciela Wykonawcy Wartość netto słownie: ………………… Wartość brutto słownie: ……………… Zamawiający dopuszcza zaoferowanie ampułek lub fiolek. część 14b Lp. Nazwa Jednostka wymagana Ilość Cena jedn. Wartość netto netto (PLN) Stawka podatku Vat Wartość podatku Vat Wartość brutto AMPUŁKI 1 KANRENIAN POTASOWY 0,2 amp 3500 Wartość RAZEM: Wartość netto słownie: ………………… Wartość brutto słownie: ……………… ………………………………… Podpis upoważnionego przedstawiciela Wykonawcy Nazwa handlowa WSB/PN/56/06/2009 Specyfikacja asortymentowo-cenowa Zamawiający dopuszcza zaoferowanie ampułek lub fiolek. Załącznik nr 4 do SIWZ WSB/PN/56/06/2009 Specyfikacja asortymentowo-cenowa Załącznik nr 4 do SIWZ część 15 Lp. Jednostka wymagana Nazwa Ilość Cena jedn. netto Wartość netto Stawka (PLN) podatku Vat Wartość podatku Vat Wartość brutto PRODUKTY LECZNICZE 1 ATRACURIUM 0,05 amp. 500 Wartość RAZEM: Wartość netto słownie: ………………… Wartość brutto słownie: ……………… ……………………………………….. Podpis upoważnionego przedstawiciela Wykonawcy Zamawiający dopuszcza zaoferowanie ampułek lub fiolek. Nazwa handlowa WSB/PN/56/06/2009 Specyfikacja asortymentowo-cenowa Załącznik nr 4 do SIWZ część 16 Lp. Nazwa Jednostka wymagana Ilość Cena jedn. netto Wartość netto Stawka Wartość (PLN) podatku Vat podatku Vat Wartość brutto PRODUKTY LECZNICZE 1 ATROPINE SULF 0,5 mg amp. 400 2 NITROGLICERYNA 0,5 mg tabl. podjęzykowe 400 Wartość RAZEM: Wartość netto słownie: ………………… Wartość brutto słownie: ……………… ……………………………………….. Podpis upoważnionego przedstawiciela Wykonawcy Nazwa handlowa WSB/PN/56/06/2009 Specyfikacja asortymentowo-cenowa Załącznik nr 4 do SIWZ część 17 Lp. Nazwa Jednostka wymagana Ilość Cena jedn. netto Wartość netto (PLN) Stawka podatku Vat Wartość Wartość brutto podatku Vat PRODUKTY LECZNICZE 1 ATROPINE SULF 0,001 amp. 10000 Wartość RAZEM: Wartość netto słownie: ………………… Wartość brutto słownie: ……………… ……………………………………….. Podpis upoważnionego przedstawiciela Wykonawcy Nazwa handlowa WSB/PN/56/06/2009 Specyfikacja asortymentowo-cenowa Załącznik nr 4 do SIWZ część 18 Lp. Nazwa Jednostka wymagana Ilość Cena jedn. netto Wartość netto (PLN) Stawka podatku Vat Wartość podatku Vat Wartość brutto PRODUKTY LECZNICZE 1 EPINEPHRINE amp. 5000 Wartość RAZEM: Wartość netto słownie: ………………… Wartość brutto słownie: ……………… ……………………………………….. Podpis upoważnionego przedstawiciela Wykonawcy Nazwa handlowa WSB/PN/56/06/2009 Specyfikacja asortymentowo-cenowa Załacznik nr 4 do SIWZ część 19 Lp. Nazwa Jednostka wymagana Ilość Cena jedn. netto Wartość netto (PLN) Stawka Wartość podatku Vat podatku Vat Wartość brutto Nazwa handlowa PRODUKTY LECZNICZE 1 NITROGLICERYNA 0,01 (Zamawiający wymaga pojemność ampułki 10 ml) amp. 2000 Wartość RAZEM: Wartość netto słownie: ………………… Wartość brutto słownie: ……………… ……………………………………….. Podpis upoważnionego przedstawiciela Wykonawcy WSB/PN/56/06/2006 Specyfikacja asortymentowo-cenowa Załącznik nr 4 do SIWZ część 20 Lp. Nazwa Jednostka wymagana Ilość Cena jedn. netto Wartość netto (PLN) Stawka podatku Vat Wartość podatku Vat Wartość brutto PRODUKTY LECZNICZE 1 NALOXON 0,4 amp. 500 Wartość RAZEM: Wartość netto słownie: ………………… Wartość brutto słownie: ……………… ……………………………………….. Podpis upoważnionego przedstawiciela Wykonawcy Nazwa handlowa WSB/PN/56/06/2009 Specyfikacja asortymentowo-cenowa Załącznik nr 4 do SIWZ część 21 Lp. Nazwa Jednostka wymagana Ilość Cena jedn. netto Wartość netto (PLN) Stawka podatku Vat Wartość podatku Vat Wartość brutto PRODUKTY LECZNICZE 1 NEOSTYGMINA 0,5 tabl. 13000 Wartość RAZEM: Wartość netto słownie: ………………… Wartość brutto słownie: ……………… ……………………………………….. Podpis upoważnionego przedstawiciela Wykonawcy Nazwa handlowa WSB/PN/56/06/2009 Specyfikacja asortymentowo-cenowa Załącznik nr 4 do SIWZ część 22 Lp. Nazwa Jednostka wymagana Ilość Cena jedn. netto Wartość netto Stawka Wartość (PLN) podatku Vat podatku Vat Wartość brutto PRODUKTY LECZNICZE 1 NOREPINEFRYNA 0,004 amp. 2500 Wartość RAZEM: Wartość netto słownie: ………………… Wartość brutto słownie: ……………… ……………………………………….. Podpis upoważnionego przedstawiciela Wykonawcy Nazwa handlowa WSB/PN/56/06/2009 Specyfikacja asortymentowo-cenowa Załącznik nr 4 do SIWZ część 23 Lp. Nazwa Jednostka wymagana Ilość Cena jedn. Wartość netto netto (PLN) Stawka podatku Vat Wartość podatku Vat Wartość brutto Nazwa handlowa PRODUKTY LECZNICZE 1 PANCURONIUM amp. 50 Wartość RAZEM: Wartość netto słownie: ………………… Wartość brutto słownie: ……………… ……………………………………….. Podpis upoważnionego przedstawiciela Wykonawcy WSB/PN/56/06/2009 Specyfikacja asortymentowo-cenowa Załącznik nr 4 do SIWZ część 24 Lp. Nazwa Jednostka wymagana Ilość Cena jedn. netto Wartość netto (PLN) Stawka Wartość Wartość brutto Nazwa handlowa podatku Vat podatku Vat PRODUKTY LECZNICZE 1 ROCURONIUM 0,1 fiol. 300 Wartość RAZEM: Wartość netto słownie: ………………… Wartość brutto słownie: ……………… ……………………………………….. Podpis upoważnionego przedstawiciela Wykonawcy WSB/PN/56/06/2009 Specyfikacja asortymentowo-cenowa Załącznik nr 4 do SIWZ część 25 Lp. Nazwa Jednostka wymagana Ilość Cena jedn. netto Wartość netto (PLN) Stawka podatku Vat Wartość podatku Vat Wartość brutto PRODUKTY LECZNICZE 1 SUKSAMETONIUM 0,2 fiol. 7000 Wartość RAZEM: Wartość netto słownie: ………………… Wartość brutto słownie: ……………… ……………………………………….. Podpis upoważnionego przedstawiciela Wykonawcy Nazwa handlowa WSB/PN/56/06/2009 Specyfikacja asortymentowo-cenowa Załącznik nr 4 do SIWZ część 26 Lp. Nazwa Jednostka wymagana Ilość Cena jedn. netto Wartość netto (PLN) Stawka podatku Vat Wartość podatku Vat Wartość brutto Nazwa handlowa PRODUKTY LECZNICZE 1 THIOPENTAL 0,5 fiol. 300 Wartość RAZEM: Wartość netto słownie: ………………… Wartość brutto słownie: ……………… ……………………………………….. upoważnionego przedstawiciela Wykonawcy Podpis WSB/PN/56/06/2009 Specyfikacja asortymentowo-cenowa Załącznik nr 4 do SIWZ część 27 Lp. Nazwa Jednostka wymagana Ilość Cena jedn. netto Wartość netto (PLN) Stawka podatku Vat Wartość podatku Vat Wartość brutto PRODUKTY LECZNICZE 1 THIOPENTAL 1,0 fiol. 3000 Wartość RAZEM: Wartość netto słownie: ………………… Wartość brutto słownie: ……………… ……………………………………….. Podpis upoważnionego przedstawiciela Wykonawcy Nazwa handlowa WSB/PN/56/06/2009 Specyfikacja asortymentowo-cenowa Załącznik nr 4 do SIWZ część 28 Lp. Nazwa Jednostka wymagana Ilość Cena jedn. netto Wartość netto (PLN) Stawka podatku Vat Wartość podatku Vat Wartość brutto PRODUKTY LECZNICZE 1 VECURONIUM 0,01 fiol. 8000 Wartość RAZEM: Wartość netto słownie: ………………… Wartość brutto słownie: ……………… ……………………………………….. Podpis upoważnionego przedstawiciela Wykonawcy Nazwa handlowa WSB/PN/56/06/2009 Specyfikacja asortymentowo-cenowa Załącznik nr 4 do SIWZ część 29 Lp. Nazwa Jednostka wymagana Ilość Cena jedn. Wartość netto netto (PLN) Stawka podatku Vat Wartość podatku Vat Wartość brutto PRODUKTY LECZNICZE 1 BENZENOSULFONIAN CYZATRAKURIUM 0,01/5ML amp. 30 Wartość RAZEM: Wartość netto słownie: ………………… Wartość brutto słownie: ……………… ……………………………………….. Podpis upoważnionego przedstawiciela Wykonawcy Nazwa handlowa WSB/PN/56/06/2009 Specyfikacja asortymentowo-cenowa Załącznik nr 4 do SIWZ część 30 Lp. Nazwa Jednostka wymagana Ilość Cena jedn. netto Wartość netto (PLN) Stawka podatku Vat Wartość podatku Vat Wartość brutto PRODUKTY LECZNICZE 1 DIGOXIN 0,5 mg amp. 1500 2 DIGOXIN 0,25 mg tabl. 2100 Wartość RAZEM: Wartość netto słownie: ………………… Wartość brutto słownie: ……………… ……………………………………….. Podpis upoważnionego przedstawiciela Wykonawcy Nazwa handlowa WSB/PN/56/06/2009 Specyfikacja asortymentowo-cenowa Załącznik nr 4 do SIWZ część 31 Lp. Nazwa Jednostka wymagana Ilość Cena jedn. netto Wartość netto (PLN) Stawka Wartość podatku Vat podatku Vat Wartość brutto PRODUKTY LECZNICZE 26 METYLODIGOKSYNA 0,1 tabl. 9900 Wartość RAZEM: Wartość netto słownie: ………………… Wartość brutto słownie: ……………… ……………………………………….. Podpis upoważnionego przedstawiciela Wykonawcy Nazwa handlowa WSB/PN/56/06/2009 Specyfikacja asortymentowo-cenowa Załącznik nr 4 do SIWZ część 32 Lp. Nazwa Jednostka wymagana Ilość Cena jedn. netto Wartość netto (PLN) Stawka Wartość podatku Vat podatku Vat Wartość brutto PRODUKTY LECZNICZE 1 METYLODIGOKSYNA 0,1 amp. 3000 Wartość RAZEM: Wartość netto słownie: ………………… Wartość brutto słownie: ……………… ……………………………………….. Podpis upoważnionego przedstawiciela Wykonawcy Nazwa handlowa WSB/PN/56/06/2009 Specyfikacja asortymentowo-cenowa Załącznik nr 4 do SIWZ część 33 Lp. Nazwa Jednostka wymagana Ilość Cena jedn. netto Wartość netto (PLN) Stawka Wartość podatku Vat podatku Vat Wartość brutto CYTOSTATYKI 1 Doxorubicin - preparat w postaci pegylowanych liposomów, fiolki a 20 mg fiolki 150 Wartość RAZEM: Wartość netto słownie: ………………… Wartość brutto słownie: ……………… ……………………………………….. Podpis upoważnionego przedstawiciela Wykonawcy Nazwa handlowa WSB/PN/56/06/2009 Specyfikacja asortymentowo-cenowa Załącznik nr 4 do SIWZ część 34 Lp. Nazwa Jednostka wymagana Ilość Cena jedn. netto Wartość netto (PLN) Stawka Wartość podatku Vat podatku Vat Wartość brutto CYTOSTATYKI 1 Gemcitabine fiolki a 200 mg fiolki 70 2 Gemcitabine fiolki a 1000 mg fiolki 100 Wartość RAZEM: Wartość netto słownie: ………………… Wartość brutto słownie: ……………… ……………………………………….. Podpis upoważnionego przedstawiciela Wykonawcy Nazwa handlowa WSB/PN/56/06/2009 Specyfikacja asortymentowo-cenowa Załącznik nr 4 do SIWZ część 35 Lp. Nazwa Jednostka wymagana Ilość Cena jedn. netto Wartość netto (PLN) Stawka Wartość podatku Vat podatku Vat Wartość brutto CYTOSTATYKI 1 Bleomycin fiolki a 15 mg fiolka 20 2 Doxorubicin fiolki a 50 mg fiolka 30 3 Vincristine fiolki a 1 mg fiolka 20 4 Mitomicin C fiolki a 10 mg fiolka 10 Wartość RAZEM: Wartość netto słownie: ………………… Wartość brutto słownie: ……………… ……………………………………….. Podpis upoważnionego przedstawiciela Wykonawcy Nazwa handlowa WSB/PN/56/06/2009 Specyfikacja asortymentowo-cenowa Załącznik nr 4 do SIWZ część 36 Lp. Nazwa Jednostka wymagana Ilość Cena jedn. netto Wartość netto (PLN) Stawka Wartość podatku Vat podatku Vat Wartość brutto Nazwa handlowa PRODUKTY LECZNICZE 1 INTERFERON BETA - 1 b ampułki a 300 mcg (9.6 mln j.m.) + zestaw do aplikacji amp. 105 Wartość RAZEM: Wartość netto słownie: ………………… Wartość brutto słownie: ……………… ……………………………………….. Podpis upoważnionego przedstawiciela Wykonawcy część 36a Lp. Nazwa Jednostka wymagana Ilość Cena jedn. netto Wartość netto (PLN) PRODUKTY LECZNICZE 1 INTERFERON BETA - 1 b ampułki a 300 mcg (9.6 mln j.m.) pakowane w pojedyncze opakowania Wartość RAZEM: amp. 345 Stawka Wartość podatku Vat podatku Vat Wartość brutto Nazwa handlowa WSB/PN/56/06/2009 Specyfikacja asortymentowo-cenowa Wartość netto słownie: ………………… Wartość brutto słownie: ……………… ……………………………………….. Podpis upoważnionego przedstawiciela Wykonawcy Załącznik nr 4 do SIWZ WSB/PN/56/06/2009 Specyfikacja asortymentowo-cenowa Załącznik nr 4 do SIWZ część 37 Lp. Nazwa Jednostka wymagana Ilość Cena jedn. netto Wartość netto (PLN) Stawka Wartość podatku Vat podatku Vat Wartość brutto PRODUKTY LECZNICZE 1 INTERFERON BETA - 1 a ampułki a 30 mcg (6 mln j.m.) amp. 124 Wartość RAZEM: Wartość netto słownie: ………………… Wartość brutto słownie: ……………… ……………………………………….. Podpis upoważnionego przedstawiciela Wykonawcy Nazwa handlowa WSB/PN/56/06/2009 Specyfikacja asortymentowo-cenowa Załącznik nr 4 do SIWZ część 38 Lp. Nazwa Jednostka wymagana Ilość Cena jedn. netto Wartość netto (PLN) Stawka Wartość podatku Vat podatku Vat Wartość brutto PRODUKTY LECZNICZE 1 ADALIMUMAB fiolki a 40 mg fiolka 32 Wartość RAZEM: Wartość netto słownie: ………………… Wartość brutto słownie: ……………… ……………………………………….. Podpis upoważnionego przedstawiciela Wykonawcy Nazwa handlowa WSB/PN/56/06/2009 Specyfikacja asortymentowo-cenowa Załącznik nr 4 do SIWZ część 39 Lp. Nazwa Jednostka wymagana Ilość Cena jedn. netto Wartość netto (PLN) Stawka Wartość podatku Vat podatku Vat Wartość brutto PRODUKTY LECZNICZE 1 INFLIXIMAB fiolki a 100 mg fiolka 37 Wartość RAZEM: Wartość netto słownie: ………………… Wartość brutto słownie: ……………… ……………………………………….. Podpis upoważnionego przedstawiciela Wykonawcy Nazwa handlowa WSB/PN/56/06/2009 Specyfikacja asortymentowo-cenowa Załącznik nr 4 do SIWZ część 40 Lp. Nazwa Jednostka wymagana Ilość Cena jedn. netto Wartość netto (PLN) Stawka Wartość podatku Vat podatku Vat Wartość brutto PRODUKTY LECZNICZE 1 BUDESONID tabletki a 3 mg ( o przedłużonym uwalnianiu) tabletki 4200 Wartość RAZEM: Wartość netto słownie: ………………… Wartość brutto słownie: ……………… ……………………………………….. Podpis upoważnionego przedstawiciela Wykonawcy Nazwa handlowa WSB/PN/56/06/2009 Specyfikacja asortymentowo-cenowa Załącznik nr 4 do SIWZ część 41 Lp. Nazwa Jednostka wymagana Ilość Cena jedn. netto Wartość netto (PLN) Stawka Wartość podatku Vat podatku Vat Wartość brutto PRODUKTY LECZNICZE 1 Piracetam 1g/5 ml. X 12 amp. op. 360 Wartość RAZEM: Wartość netto słownie: ………………… Wartość brutto słownie: ……………… ……………………………………….. Podpis upoważnionego przedstawiciela Wykonawcy Zamawiający dopuszcza zaoferowanie ampułek lub fiolek. Nazwa handlowa WSB/PN/56/06/2009 Specyfikacja asortymentowo-cenowa Załącznik nr 4 do SIWZ część 42 Lp. Nazwa Jednostka wymagana Ilość Cena jedn. netto Wartość netto (PLN) Stawka Wartość podatku Vat podatku Vat Wartość brutto PRODUKTY LECZNICZE 1 Clopidogrel 75 mg x 1 tabl. szt. 11 200 Wartość RAZEM: Wartość netto słownie: ………………… Wartość brutto słownie: ……………… ……………………………………….. Podpis upoważnionego przedstawiciela Wykonawcy Nazwa handlowa WSB/PN/56/06/2009 Specyfikacja asortymentowo-cenowa Załącznik nr 4 do SIWZ część 43 Lp. Nazwa Jednostka wymagana Ilość Cena jedn. netto Wartość netto (PLN) Stawka Wartość podatku Vat podatku Vat Wartość brutto PRODUKTY LECZNICZE 1 Fluconazole 2 mg/ml - 100 ml op 800 2 Fluconazole 2 mg/ml - 50 ml op 60 Wartość RAZEM: Wartość netto słownie: ………………… Wartość brutto słownie: ……………… ……………………………………….. Podpis upoważnionego przedstawiciela Wykonawcy Nazwa handlowa WSB/PN/56/06/2009 Specyfikacja asortymentowo-cenowa Załącznik nr 4 do SIWZ część 44 Lp. Nazwa Jednostka wymagana Ilość Cena jedn. netto Wartość netto (PLN) Stawka Wartość podatku Vat podatku Vat Wartość brutto PRODUKTY LECZNICZE 1 GENTAMYCYNA 0,08 fl.i.v. 6000 Wartość RAZEM: Wartość netto słownie: ………………… Wartość brutto słownie: ……………… ……………………………………….. Podpis upoważnionego przedstawiciela Wykonawcy Nazwa handlowa WSB/PN/56/06/2009 Specyfikacja asortymentowo-cenowa Załącznik nr 4 do SIWZ część 45 Lp. Nazwa Jednostka wymagana Ilość Cena jedn. netto Wartość netto (PLN) Stawka Wartość podatku Vat podatku Vat Wartość brutto PRODUKTY LECZNICZE 1 Cefotaksym 1 g x 1 amp. amp. 7000 Wartość RAZEM: Wartość netto słownie: ………………… Wartość brutto słownie: ……………… ……………………………………….. Podpis upoważnionego przedstawiciela Wykonawcy Nazwa handlowa WSB/PN/56/06/2009 Specyfikacja asortymentowo-cenowa Załącznik nr 4 do SIWZ część 46 Lp. Nazwa Jednostka wymagana Ilość Cena jedn. netto Wartość netto (PLN) Stawka Wartość podatku Vat podatku Vat Wartość brutto PRODUKTY LECZNICZE 1 Ceftriakson 1,0 (Zamawiający wymaga Ceftriaxonu stosowanego dożylnie i domięśniowo, oraz będzie rozpuszczał Ceftriaxon w innych rozpuszczalnikach niż woda do iniekcji.) fl. 26000 Wartość RAZEM: Wartość netto słownie: ………………… Wartość brutto słownie: ……………… ……………………………………….. Podpis upoważnionego przedstawiciela Wykonawcy Nazwa handlowa WSB/PN/56/06/2009 Specyfikacja asortymentowo-cenowa Załącznik nr 4 do SIWZ część 47 Lp. Nazwa Jednostka wymagana Ilość Cena jedn. netto Wartość netto (PLN) Stawka Wartość podatku Vat podatku Vat Wartość brutto AMPUŁKI 1 Midazolam 0,005/ 1 ml amp. 10 000 2 Midazolam 0,050/ 10 ml amp. 1000 3 Midazolam 0,015/ 3 ml amp. 1000 Wartość RAZEM: Wartość netto słownie: ………………… Wartość brutto słownie: ……………… ……………………………………….. Podpis upoważnionego przedstawiciela Wykonawcy Nazwa handlowa WSB/PN/56/06/2009 Specyfikacja asortymentowo-cenowa Załącznik nr 4 do SIWZ część 48 Lp. Nazwa Jednostka wymagana Ilość Cena jedn. netto Wartość netto (PLN) Stawka Wartość podatku Vat podatku Vat Wartość brutto PRODUKTY LECZNICZE 1 AMOKSYCYLINA + kw. Klawulan. 1,2 fl. 25 000 2 AMOKSYCYLINA + kw. Klawulan. 0,625 x 21 tabl. op 700 Wartość RAZEM: Wartość netto słownie: ………………… Wartość brutto słownie: ……………… ……………………………………….. Podpis upoważnionego przedstawiciela Wykonawcy Nazwa handlowa WSB/PN/56/06/2009 Specyfikacja asortymentowo-cenowa Załącznik nr 4 do SIWZ część 49 Lp. Nazwa Jednostka wymagana Ilość Cena jedn. netto Wartość netto (PLN) PRODUKTY LECZNICZE 1 ENOXAPARIN SODIUM 20 mg/0,2 ml amp/strz. 6000 2 ENOXAPARIN SODIUM 40 mg/0,4 ml amp/strz. 30 000 3 ENOXAPARIN SODIUM 80 mg/0,8 ml amp/strz. 4 500 4 ENOXAPARIN SODIUM 60 mg/0,6 ml amp/strz. 8000 5 ENOXAPARIN SODIUM 100 mg/1 ml amp/strz. 200 6 ENOXAPARIN SODIUM 120 mg/0,8 ml amp/strz. 20 7 ENOXAPARIN SODIUM 150 mg/1 ml amp/strz. 20 Wartość RAZEM: Stawka Wartość podatku Vat podatku Vat Wartość brutto Nazwa handlowa WSB/PN/56/06/2009 Specyfikacja asortymentowo-cenowa Załącznik nr 4 do SIWZ Wartość netto słownie: ………………… Wartość brutto słownie: ……………… ……………………………………….. Podpis upoważnionego przedstawiciela Wykonawcy WSB/PN/56/06/2009 Specyfikacja asortymentowo-cenowa Załącznik nr 4 do SIWZ część 50 Lp. Nazwa Jednostka wymagana Ilość Cena jedn. netto Wartość netto (PLN) PRODUKTY LECZNICZE 1 NADROPARYNA 0,3 ml (2850 j.m.) amp/strz. 4000 2 NADROPARYNA 0,4 ml (3800 j.m.) amp/strz. 5000 3 NADROPARYNA 0,6 ml (5700 j.m.) amp/strz. 4000 4 NADROPARYNA 0,8 ml (7600 j.m.) amp/strz. 2000 5 NADROPARYNA calcium 0,6 ml (11400 j.m. AXA) amp/strz. 100 6 NADROPARYNA calcium 0,8 ml (15200 j.m. AXA) amp/strz. 50 Wartość RAZEM: Wartość netto słownie: ………………… Wartość brutto słownie: ……………… Stawka Wartość podatku Vat podatku Vat Wartość brutto Nazwa handlowa WSB/PN/56/06/2009 Specyfikacja asortymentowo-cenowa Załącznik nr 4 do SIWZ ……………………………………….. Podpis upoważnionego przedstawiciela Wykonawcy WSB/PN/56/06/2009 Specyfikacja asortymentowo-cenowa Załącznik nr 4 do SIWZ część 51 Lp. Nazwa Jednostka wymagana Ilość Cena jedn. netto Wartość netto (PLN) Stawka Wartość podatku Vat podatku Vat Wartość brutto PRODUKTY LECZNICZE 1 Ceftazydym 1 g fiolka 1500 Wartość RAZEM: Wartość netto słownie: ………………… Wartość brutto słownie: ……………… ……………………………………….. Podpis upoważnionego przedstawiciela Wykonawcy Nazwa handlowa WSB/PN/56/06/2009 Specyfikacja asortymentowo-cenowa Załącznik nr 4 do SIWZ część 52 Lp. Nazwa Jednostka wymagana Ilość Cena jedn. netto Wartość netto (PLN) Stawka Wartość podatku Vat podatku Vat Wartość brutto AMPUŁKI 1 Ondansetron 4mg/2 ml amp. 1 250 2 Ondansetron 8mg/2 ml amp. 2 000 Wartość RAZEM: Wartość netto słownie: ………………… Wartość brutto słownie: ……………… ……………………………………….. Podpis upoważnionego przedstawiciela Wykonawcy Nazwa handlowa WSB/PN/56/06/2009 Specyfikacja asortymentowo-cenowa Załącznik nr 4 do SIWZ część 53 Lp. Nazwa Jednostka wymagana Ilość Cena jedn. netto Wartość netto (PLN) Stawka Wartość podatku Vat podatku Vat Wartość brutto AMPUŁKI 1 Cefuroksym 0,75 fiol. 10 000 2 Cefuroksym 1,5 fiol. 15 000 Wartość RAZEM: Wartość netto słownie: ………………… Wartość brutto słownie: ……………… ……………………………………….. Podpis upoważnionego przedstawiciela Wykonawcy Nazwa handlowa WSB/PN/56/06/2009 Specyfikacja asortymentowo-cenowa Załącznik nr 4 do SIWZ część 54 Lp. Nazwa Jednostka wymagana Ilość Cena jedn. netto Wartość netto (PLN) ŻYWIENIE DOJELITOWE 1 Standardowa dieta bezresztkowa. Norma kaloryczna 1 kcal/1 ml, smakowa. Opakowanie - butla o poj. 500 ml. butla 600 2 Dieta bezresztkowa, wysokokaloryczna 1,5 kcal/1 ml, bogatobiałkowa, niskosodowa zawierająca tłuszcze MCT, osmolrność 300 mosmol. Opakowanie - butla o poj. 500 ml. butla 600 3 Dieta oligopeptydowa, bezresztkowa, zawierająca mieszankę tłuszczów MCT/LCT. Opakowanie - butla o poj. 500 ml butla 200 4 Dieta stosowana do potrzeb chorych na cukrzycę. Opakowanie - worek o poj. 500 ml worek 200 5 Przyrząd do żywienia dojelitowego w wersji grawitacyjnej do butli szt. 500 Stawka Wartość podatku Vat podatku Vat Wartość brutto Nazwa handlowa WSB/PN/56/06/2009 6 Specyfikacja asortymentowo-cenowa Przyrząd do żywienia dojelitowego w wersji grawitacyjnej do worka szt. Załącznik nr 4 do SIWZ 200 Wartość RAZEM: Wartość netto słownie: ………………… Wartość brutto słownie: ……………… ……………………………………….. Podpis upoważnionego przedstawiciela Wykonawcy WSB/PN/56/06/2009 Specyfikacja asortymentowo-cenowa Załącznik nr 4 do SIWZ część 55 Lp. Nazwa Jednostka wymagana Ilość Cena jedn. netto Wartość netto (PLN) ŻYWIENIE DOJELITOWE 1 Dieta kompletna pod względem odżywczym, białko kazeinowe, klinicznie wolne od laktozy, bezresztkowa, normokaloryczna, smak obojętny, osmolarność 265 mosmol/l. Opakowanie worek o poj. 1000 ml worek 150 2 Dieta kompletna pod względem odżywczym, białko kazeinowe, klinicznie wolne od laktozy, bezresztkowa, hiperkaloryczna, smak obojętny, osmolarność 385 mosmol/l, w 100% oparta na tłuszczach LCT. Opakowanie worek o poj. 1000 ml worek 150 3 Dieta łatwowchlanialna, białko kazeinowe, klinicznie wolne od laktozy, bezresztkowa, peptydowa (mieszaniana wolnych aminokwasów i krótkołańcuchowych peptydów), niskotłuszczowa (tłuszcz obecny w postaci oleju roślinnego i średniołańcuchowych trójglicerydów MCT, osmolarność 455 mosmol/l. Opakowanie -worek o poj. 1000 ml. worek 100 Stawka Wartość podatku Vat podatku Vat Wartość brutto Nazwa handlowa WSB/PN/56/06/2009 Specyfikacja asortymentowo-cenowa 4 Dieta kompletna pod względem odżywczym, bogatoresztkowa, zawierajaca błonnik (6 rodzajów włókien pokarmowych), oparta na białku kazeinowym, klinicznie wolna od laktozy, normokaloryczna, osmolarność 210 mosmol/l. Opakowanie - worek o poj. 1000 ml worek 50 5 Dieta kompletna pod względem odżywczym, zalecana w leczeniu żywieniowym pacjentów z cukrzycą, bogatoresztkowa (6 rodzajów włókien pokarmowych), oparta na białku sojowym normokaloryczna (nie niej niż 1 kcal/1 ml) osmolarność 300 mosmol/l. Opakowanie - worek o poj. 1000 ml worek 100 6 Dieta cząstkowa w proszku, wysokobiałkowa, o neutralnym smaku. Opakowanie 225 g. op. 100 7 Przyrząd (Flocare) do żywienia dojelitowego w wersji grawiatcyjnej do worków. szt. 500 8 Poliuretanowy zgłębnik do żywienia dojelitowego z linią kontrastującą oraz prowadnicą. op. 100 Wartość RAZEM: Załącznik nr 4 do SIWZ WSB/PN/56/06/2009 Specyfikacja asortymentowo-cenowa Załącznik nr 4 do SIWZ Wartość netto słownie: ………………… Wartość brutto słownie: ……………… ……………………………………….. Podpis upoważnionego przedstawiciela Wykonawcy WSB/PN/56/06/2009 Specyfikacja asortymentowo-cenowa Załącznik nr 4 do SIWZ część 56 Lp. Jednostka wymagana Nazwa Ilość Cena jedn. netto AMPUŁKI 1 DALTEPARINUM NATRICUM 2 500 JM/0,2 ml amp. 3000 2 DALTEPARINUM NATRICUM 5 000 JM/0,2 ml amp. 20 000 3 DALTEPARINUM NATRICUM 7 500 JM/0,3 ml amp. 2 000 4 DALTEPARINUM NATRICUM 10 000 JM/0,4 ml amp. 500 5 DALTEPARINUM NATRICUM 12 500 JM/0,5 ml amp. 175 6 DALTEPARINUM NATRICUM 15 000 JM/0,6 ml amp. 175 7 DALTEPARINUM NATRICUM 18 000 JM/0,72 ml amp. 175 Wartość RAZEM: Wartość netto (PLN) Stawka Wartość podatku Vat podatku Vat Wartość brutto Nazwa handlowa WSB/PN/56/06/2009 Specyfikacja asortymentowo-cenowa Załącznik nr 4 do SIWZ Wartość netto słownie: ………………… Wartość brutto słownie: ……………… ……………………………………….. Podpis upoważnionego przedstawiciela Wykonawcy WSB/PN/56/06/2009 Specyfikacja asortymentowo-cenowa Załącznik nr 4 do SIWZ część 57 Lp. Jednostka wymagana Nazwa Ilość Cena jedn. netto Wartość netto (PLN) Stawka Wartość podatku Vat podatku Vat Wartość brutto PRODUKTY LECZNICZE 1 FRAXIPARINE MULTI x 10 fiol. opak. 100 Wartość RAZEM: Wartość netto słownie: ………………… Wartość brutto słownie: ……………… ……………………………………….. Podpis upoważnionego przedstawiciela Wykonawcy Nazwa handlowa WSB/PN/56/06/2009 Specyfikacja asortymentowo-cenowa Załącznik nr 4 do SIWZ część 58 Lp. Jednostka wymagana Nazwa Ilość Cena jedn. netto Wartość netto (PLN) Stawka Wartość podatku Vat podatku Vat Wartość brutto PRODUKTY LECZNICZE 1 PARACETAMOL 1000 mg - 100 ml flak. 2880 Wartość RAZEM: Wartość netto słownie: ………………… Wartość brutto słownie: ……………… ……………………………………….. Podpis upoważnionego przedstawiciela Wykonawcy Nazwa handlowa WSB/PN/56/06/2009 Specyfikacja asortymentowo-cenowa Załącznik nr 4 do SIWZ część 59 Lp. Jednostka wymagana Nazwa Ilość Cena jedn. netto Wartość netto (PLN) Stawka Wartość podatku Vat podatku Vat Wartość brutto PRODUKTY LECZNICZE 1 MEROPENEM 1g. fiol. 1800 Wartość RAZEM: Wartość netto słownie: ………………… Wartość brutto słownie: ……………… ……………………………………….. Podpis upoważnionego przedstawiciela Wykonawcy Nazwa handlowa WSB/PN/56/06/2009 Specyfikacja asortymentowo-cenowa Załącznik nr 4 do SIWZ część 60 Lp. Jednostka wymagana Nazwa Ilość Cena jedn. netto Wartość netto (PLN) Stawka Wartość podatku Vat podatku Vat Wartość brutto PRODUKTY LECZNICZE 1 PANTOPRAZOLUM 0,04 g fiol. 9 600 Wartość RAZEM: Wartość netto słownie: ………………… Wartość brutto słownie: ……………… ……………………………………….. Podpis upoważnionego przedstawiciela Wykonawcy Nazwa handlowa