Specyfikacja asortymentowo_cenowa

Transkrypt

Specyfikacja asortymentowo_cenowa
WSB/PN/56/06/2009
Specyfikacja asortymentowo-cenowa
Załącznik nr 4 do SIWZ
Część 1
Lp.
Nazwa
ilość
Cena jedn.
liczba
tabletek w
netto za
Ilość
opakow
Jednostka
proponowan
proponowane
wymag
ań po
wymagana
ych
przez
ana
przelicz
opakowania
Wykonawcę
eniu
ch
opakowanie
TABLETKI I AMPUŁKI
1
Acyklowir 0,2 x 30 tabl.
op.
100
2
Baclofen 0,01 x 50 tabl.
op.
30
3
Baclofen 0,025 x 50 tabl.
op.
20
4
Diclofenac 0,05 x 20 tabl.
op.
300
5
Diclofenac 0,1 x 20 tabl.
op.
350
6
Diuramid 0,25 x 30 tabl.
op.
100
7
Famotidina 0,02 x 30 tabl.
op.
54
8
Famotidina 0,04 x 30 tabl.
op.
50
9
Furosemid 0,04 x 30 tabl.
op.
1334
11
Hydrochlorothiazyd 0,025 x 30
tabl.
op.
134
12
Cyprofloksacyna 0,5 x 10 tabl.
op.
700
13
Metoclopramid 0,01 x 50 tabl.
op.
300
14
Metoprolol 0,05 x 30 tabl.
op.
1200
Wartość
netto (PLN)
Stawka
podatku
Vat
Wartość
podatku Vat
Wartość
brutto
Nazwa
handlowa
WSB/PN/56/06/2009
Specyfikacja asortymentowo-cenowa
15
Metronidazol 0,25 x 20 tabl.
op.
450
16
Metronidazol vag. 0,5 x 10 tabl.
op.
50
Załącznik nr 4 do SIWZ
Wartość RAZEM:
Wartość netto słownie: …………………
Wartość brutto słownie: ………………
………………………
Podpis upoważnionego
przedstawiciela
Wykonawcy
Zamawiający dopuszcza zaoferowanie innej ilości sztuk tabletek lub ampułek w opakowaniu pod warunkiem ich przeliczenia z dokładnością do
dwóch miejsc po przecinku.
Zamawiający
dopuszcza zaoferowanie tabletek lub tabletek powlekanych lub kapsułek.
Część 1a
Lp.
Nazwa
ilość
Cena jedn.
liczba
tabletek w
netto za
Ilość
opakow
Jednostka
proponowan
proponowane
wymag
ań po
wymagana
ych
przez
ana
przelicz
opakowania
Wykonawcę
eniu
ch
opakowanie
TABLETKI I AMPUŁKI
Wartość
netto (PLN)
Stawka
podatku
Vat
Wartość
podatku Vat
Wartość
brutto
Nazwa
handlowa
WSB/PN/56/06/2009
10
Specyfikacja asortymentowo-cenowa
Glibenclamid 0,005 x 60 tabl.
op.
Załącznik nr 4 do SIWZ
10
Wartość RAZEM:
Wartość netto słownie: …………………
Wartość brutto słownie: ………………
………………………
Podpis upoważnionego
przedstawiciela
Wykonawcy
Zamawiający dopuszcza zaoferowanie innej ilości sztuk tabletek lub ampułek w opakowaniu pod warunkiem ich przeliczenia z dokładnością do
dwóch miejsc po przecinku.
Zamawiający
dopuszcza zaoferowanie tabletek lub tabletek powlekanych lub kapsułek.
WSB/PN/56/06/2009
Specyfikacja asortymentowo-cenowa
Załącznik nr 4 do SIWZ
część 2
Lp.
Nazwa
ilość
Cena jedn.
liczba
tabletek w
netto za
opakow
Jednostka
Ilość
proponowan
proponowane
ań po
wymagana wymaga
ych
przez
przelicz
opakowania
Wykonawcę
eniu
ch
opakowanie
TABLETKI I AMPUŁKI
1
Nifedipina 0,01 x 50 tabl.
op.
30
2
Omeprazol 0,02 x 14 tabl.
op.
1000
3
Opipramol 0,05 x 20 tabl.
op.
300
4
Pentoksyfilina prol. 0,4 x 20
tabl.
op.
400
5
Propafenon 0,3 x 20 tabl.
op.
150
6
Pyralgina 0,5 x 10 tabl.
op.
1200
7
Ranitydyna 0,15 x 60 tabl.
op.
500
8
Werapamil 0,04 x 20 tabl.
op.
600
9
Werapamil 0,08 x 20 tabl.
op.
50
10
Werapamil 0,12 x 20 tabl.
op.
20
11
Hydrochlorothiazyd 0,05 +
0,005 x 50 tabl.
op.
100
Wartość
netto
(PLN)
Stawka
podatku
Vat
Wartość
podatku
Vat
Wartość
brutto
Nazwa
handlowa
WSB/PN/56/06/2009
Specyfikacja asortymentowo-cenowa
12
Amiodaron 0,2 x 60 tabl.
op.
30
13
Kwas Acetylosalicylowy 0,3 x
20 tabl. rozpuszczalne
op.
400
14
Karbamazepina 0,2 x 50 tabl.
op.
180
15
Enalapril 0,005 x 30 tabl.
op.
1200
16
Enalapril 0,01 x 30 tabl.
op.
500
17
Enalapril 0,02 x 30 tabl.
op.
100
op.
300
18
Kwas Acetylosalicylowy 0,075
x 50 tabl.
Wartość RAZEM:
Załącznik nr 4 do SIWZ
Wartość netto słownie: …………………
Wartość brutto słownie: ………………
……………………………………
Podpis upoważnionego przedstawiciela
Wykonawcy
Zamawiający dopuszcza zaoferowanie innej ilości sztuk tabletek lub ampułek w opakowaniu pod warunkiem ich przeliczenia z dokładnością do dwóch
miejsc po przecinku.
Zamawiający dopuszcza
zaoferowanie tabletek lub tabletek powlekanych lub kapsułek.
WSB/PN/56/06/2009
Specyfikacja asortymentowo-cenowa
Załącznik nr 4 do SIWZ
część 3
Lp.
Nazwa
Jednostka
wymagana
Ilość
ilość
Cena jedn.
liczba
tabletek w
netto za
opakow
proponowan
proponowane
ań po
ych
przez
przelicz
opakowania
Wykonawcę
eniu
ch
opakowanie
TABLETKI I AMPUŁKI
1
Tramadol 0,05 x 20 tabl.
op.
1000
2
Tramadol 0,1 x 30 tabl.
op.
500
3
Furosemid 0,02
amp.
55000
4
Magnesium Sulfuricum 20%
amp.
5500
5
Metamizol 2,5
amp.
22000
6
Metoclopramid 0,01
amp.
18000
7
Pentoksyfilina 0,03
amp.
2500
8
Chlorek sodowy 0,9% szkło
amp.
1000
9
Woda do wstrzyknięć 10 ml
amp.
50000
10
Tramadol 0,05 x 5 amp.
op.
1000
11
Tramadol 0,1 x 5 amp.
op.
1000
12
Piracetam 12 g / 60 ml
op.
2500
Wartość RAZEM:
Wartość
netto (PLN)
Stawka
podatku
Vat
Wartość
podatku
Vat
Wartość
brutto
Nazwa
handlowa
WSB/PN/56/06/2009
Specyfikacja asortymentowo-cenowa
Załącznik nr 4 do SIWZ
Wartość netto słownie: …………………
Wartość brutto słownie: ………………
………………………
Podpis
upoważnionego
przedstawiciela
Wykonawcy
Zamawiający dopuszcza zaoferowanie innej ilości sztuk tabletek lub ampułek w opakowaniu pod warunkiem ich przeliczenia z dokładnością do dwóch
miejsc po przecinku.
Zamawiający dopuszcza zaoferowanie tabletek lub tabletek powlekanych lub kapsułek.
WSB/PN/56/06/2009
Specyfikacja asortymentowo-cenowa
Załącznik nr 4 do SIWZ
część 4
Lp.
Jednostka
wymagana
Nazwa
ilość
Cena jedn.
liczba
tabletek w
netto za
opakow
proponowan
proponowane
Ilość
ań po
ych
przez
przelicz
opakowania
Wykonawcę
eniu
ch
opakowanie
Wartość
netto (PLN)
Stawka
podatku
Vat
Wartość
podatku Vat
Wartość
brutto
TABLETKI
1
ACENOKUMAROL 0,004 x 60
tabl.
op.
90
2
ALTACET x 6 tabl.
op.
400
3
AMITRYPTYLINA 0,01 x 60 tabl.
op.
10
4
AMITRYPTYLINA 0,025x 60 tabl.
op.
20
5
ATENOLOL 0,025 x 60
op.
200
6
ATENOLOL
op.
50
0,5 x 30
Wartość RAZEM:
Wartość netto słownie: …………………
Wartość brutto słownie: ………………
………………………
Podpis upoważnionego
przedstawiciela
Nazwa
handlowa
WSB/PN/56/06/2009
Specyfikacja asortymentowo-cenowa
Załącznik nr 4 do SIWZ
przedstawiciela
Wykonawcy
Zamawiający dopuszcza zaoferowanie innej ilości sztuk tabletek lub ampułek w opakowaniu pod warunkiem ich przeliczenia z dokładnością do
dwóch miejsc po przecinku.
Zamawiający dopuszcza zaoferowanie tabletek lub tabletek powlekanych lub kapsułek.
WSB/PN/56/06/2009
Specyfikacja asortymentowo-cenowa
Załącznik nr 4 do SIWZ
część 5
Lp.
Nazwa
Jednostka
wymagana
Ilość
ilość
Cena jedn.
liczba
tabletek w
netto za
opakow
proponowan
proponowane
ań po
ych
przez
przelicz
opakowania
Wykonawcę
eniu
ch
opakowanie
TABLETKI
1
BISACODYL 0,005 x 30 tabl.
op.
100
2
BISEPTOL 960 x 10 tabl.
op.
200
3
CALCIUM x 12 tabl. Mus.
op.
350
4
CAPTOPRIL 12,5 mg x 30 tabl.
op.
300
5
CARBO MEDICINALIS 0,3 x
20 tabl.
op.
200
6
CHLOREK POTASOWY x 30
tabl.
op.
2500
7
CINNARIZINA 0,025 x 50 tabl.
op.
30
8
CLEMASTINA 0,001 x 30 tabl.
op.
100
9
CLOTRIMAZOL vag 0,1 x 6
tabl.
op.
150
10
CORTINEFF 0,1 x 20 tabl.
op.
15
op.
160
op.
600
11
12
CYKLONAMINA 0,25 x 30
tabl.
DEXAMETAZON 0,001 x 20
tabl.
Wartość RAZEM:
Wartość
netto (PLN)
Stawka
podatku
Vat
Wartość
podatku Vat
Wartość
brutto
Nazwa
handlowa
WSB/PN/56/06/2009
Wartość netto słownie: …………………
Wartość brutto słownie: ………………
Specyfikacja asortymentowo-cenowa
Załącznik nr 4 do SIWZ
………………………
Podpis upoważnionego
przedstawiciela
Wykonawcy
Zamawiający dopuszcza zaoferowanie innej ilości sztuk tabletek lub ampułek w opakowaniu pod warunkiem ich przeliczenia z dokładnością do dwóch
miejsc po przecinku.
Zamawiający
dopuszcza zaoferowanie tabletek lub tabletek powlekanych lub kapsułek.
WSB/PN/56/06/2009
Specyfikacja asortymentow-cenowa
Załącznik nr 4 do SIWZ
część 6
Lp.
Nazwa
Jednostka
wymagan
a
Ilość
ilość
Cena jedn.
liczba
tabletek w
netto za
opakow
proponowan
proponowane
ań po
ych
przez
przelicz
opakowania
Wykonawcę
eniu
ch
opakowanie
TABLETKI
1
2
3
DIMETICON 0,05 x 100 tabl.
FENOTEROL 0,005 x 100
tabl.
PHENYTOINA 0,1 x 60
tabl.
op.
400
op.
100
op.
80
4
FLEGAMINA 0,008 x 20 tabl.
op.
1300
5
FLUCONAZOL 0,1 x 7 tabl.
op.
150
6
FURAGINA 0,05 x 30 tabl.
op.
1200
op.
10
op.
150
op.
40
op.
800
op.
1200
op.
300
7
8
9
10
11
12
HALOPERIDOL 0,005 x 30
tabl.
HALOPERIDOL 0,001 x 40
tabl.
HYDROCORTISONUM 0,02
x 30 tabl.
HYDROXYZIN 0,01 x 30 tabl
HYDROXYZIN 0,25 x 30
tabl.
KW.FOLIOWY 0,015 x 30
tabl.
Wartość
netto (PLN)
Stawka
podatku
Vat
Wartość
podatku Vat
Wartość
brutto
Nazwa
handlowa
WSB/PN/56/06/2009
Specyfikacja asortymentow-cenowa
13
LEWOTYROKSYNA 50 mcg
x 100 tabl
op.
100
14
LOPERAMID 2 mg x 10 tabl
op.
500
op.
80
op.
80
15
16
MOLSIDOMINA 0,002 x 30
tabl.
MOLSIDOMINA 0,004 x 30
tabl.
Wartość RAZEM:
Załącznik nr 4 do SIWZ
Wartość netto słownie: …………………
Wartość brutto słownie: ………………
………………………
Podpis
upoważnionego
przedstawiciela
Wykonawcy
Zamawiający dopuszcza zaoferowanie innej ilości sztuk tabletek lub ampułek w opakowaniu pod warunkiem ich przeliczenia z dokładnością do dwóch
miejsc po przecinku.
Zamawiający dopuszcza zaoferowanie tabletek lub tabletek powlekanych lub kapsułek.
WSB/PN/56/06/2009
Specyfikacja asortymentowo-cenowa
Załącznik nr 4 do SIWZ
część 7
Lp.
Nazwa
Jednostka
wymagana
Ilość
ilość
Cena jedn.
liczba
tabletek w
netto za
opakow
proponowan
proponowane
ań po
ych
przez
przelicz
opakowania
Wykonawcę
eniu
ch
opakowanie
TABLETKI
1
NEOMYCYNA 0,25 x 16 tabl.
op.
300
2
NIFUROKSAZYD 0,1 x 24 tabl.
op.
800
3
NORFLOKSACYNA 0,4 x 20 tabl.
op.
300
4
NYSTATYNA 500000 j x 16 tabl.
op.
200
5
PANCREATYNA x 30 tabl.
op.
500
6
PARACETAMOL 0,5 x 30 tabl.
(Zamawiający dopuszcza opakowanie
500 tabl. po odpowiednim przeliczeniu
ilości)
op.
150
7
PERNAZYNA 0,025 x 20 tabl.
op.
100
8
PERNAZYNA 0,1 x 30 tabl.
op.
50
9
PREDNISON 0,005 X 20 tabl.
op.
500
10
PREDNISON 0,02 x 20 tabl.
op.
150
11
PRIDINOL 0,005 x 50 tabl.
op.
60
12
PROMAZYNA 0,05 x 60 tabl.
op.
20
Wartość
netto (PLN)
Stawka
Wartość
Wartość
podatku
podatku Vat
brutto
Vat
Nazwa
handlowa
WSB/PN/56/06/2009
Specyfikacja asortymentowo-cenowa
13
PROMAZYNA 0,025 x 60 tabl.
op.
50
14
PROMAZYNA 0,1 X 60 tabl.
op.
20
15
PROMETAZYNA x 20 tabl.
(Zamawiajacy wymaga dawkę 10mg)
op.
30
Załącznik nr 4 do SIWZ
Wartość RAZEM:
Wartość netto słownie: …………………
Wartość brutto słownie: ………………
………………………
Podpis
upoważnionego
przedstawiciela
Wykonawcy
Zamawiający dopuszcza zaoferowanie innej ilości sztuk tabletek lub ampułek w opakowaniu pod warunkiem ich przeliczenia z dokładnością do dwóch
miejsc po przecinku.
Zamawiający
dopuszcza zaoferowanie tabletek lub tabletek powlekanych lub kapsułek.
WSB/PN/56/06/2009
Specyfikacja asortymentowo-cenowa
Załącznik nr 4 do SIWZ
część 8
Lp.
Nazwa
Jednostka
wymagana
Ilość
ilość
Cena jedn.
liczba
tabletek w
netto za
opakow
proponowan
proponowane
ań po
ych
przez
przelicz
opakowania
Wykonawcę
eniu
ch
opakowanie
TABLETKI
1
PROMETAZYNA 0,025 x 20 tabl.
op.
300
2
PROPRANOLOL 0,01 x 50 tabl.
op.
250
3
PROPRANOLOL 0,04 x 50 tabl.
op.
80
4
SPIRONOLACTON 0,1 x 20 tabl.
op.
90
5
SPIRONOLACTON 0,025 x 100
op.
350
6
SULPIRYD 0,05 x 24 tabl.
op.
60
7
SULPIRYD 0,1 x 24 tabl.
op.
80
8
SULPIRYD 0,2 x 12 tabl.
op.
80
9
SYLIBININA 0,07 x 30 tabl.
op.
150
10
TIAMAZOL 0,005 x 50 tabl.
op.
130
11
THEOPHYLLINE 0,3 x 50 tabl.
op.
200
op.
3
op.
200
12
13
TRIAMCYNOLON 0,004 x 20
tabl.
VINPOCENTYNA 0,005 x 50
tabl.
Wartość
netto (PLN)
Stawka
podatku
Vat
Wartość
podatku Vat
Wartość
brutto
Nazwa
handlowa
WSB/PN/56/06/2009
14
Specyfikacja asortymentowo-cenowa
VIT B2 0,003 x 50 tabl.
op.
Załącznik nr 4 do SIWZ
20
Wartość RAZEM:
Wartość netto słownie: …………………
Wartość brutto słownie: ………………
………………………
Podpis upoważnionego
przedstawiciela
Wykonawcy
Zamawiający dopuszcza zaoferowanie innej ilości sztuk tabletek lub ampułek w opakowaniu pod warunkiem ich przeliczenia z dokładnością do dwóch
miejsc po przecinku.
Zamawiający
dopuszcza zaoferowanie tabletek lub tabletek powlekanych lub kapsułek.
część 8a
Lp.
Nazwa
Jednostka
wymagana
Ilość
ilość
Cena jedn.
liczba
tabletek w
netto za
opakow
proponowan
proponowane
ań po
ych
przez
przelicz
opakowania
Wykonawcę
eniu
ch
opakowanie
TABLETKI
Wartość
netto (PLN)
Stawka
podatku
Vat
Wartość
podatku Vat
Wartość
brutto
Nazwa
handlowa
WSB/PN/56/06/2009
1
Specyfikacja asortymentowo-cenowa
SADAMIN 0,15 x 30 tabl.
op.
Załącznik nr 4 do SIWZ
30
Wartość RAZEM:
Wartość netto słownie: …………………
Wartość brutto słownie: ………………
………………………
Podpis upoważnionego
przedstawiciela
Wykonawcy
Zamawiający dopuszcza zaoferowanie innej ilości sztuk tabletek lub ampułek w opakowaniu pod warunkiem ich przeliczenia z dokładnością do dwóch
miejsc po przecinku.
Zamawiający
dopuszcza zaoferowanie tabletek lub tabletek powlekanych lub kapsułek.
WSB/PN/56/06/2009
Specyfikacja asortymentowo-cenowa
Załącznik nr 4 do SIWZ
część 9
Lp.
Nazwa
Jednostka
wymagana
Ilość
ilość
Cena jedn.
liczba
tabletek w
netto za
opakow
Stawka
proponowan
proponowane
Wartość
Wartość
ań po
podatku
ych
przez
netto (PLN)
podatku Vat
przelicz
Vat
opakowania
Wykonawcę
eniu
ch
opakowanie
TABLETKI
1
VIT B1 0,025 x 50 tabl.
op.
20
2
VIT B comp. x 50 tabl.
op.
300
3
VIT K 0,01 x 20 tabl.
(Zamawiajacy dopuszcza Vitacon
10mg x 30 draż po odpowiednim
przeliczeniu ilości)
op.
150
4
VIT B6 0,05 x 50 tabl.
op.
100
5
VIT PP 0,2 x 20 tabl.
op.
130
6
WĘGLAN LITU 0,25 x 60 tabl.
op.
40
7
METYLOPREDNIZOLON 0,004 x
30tabl.
op.
20
8
METYLOPREDNIZOLON 0,016 x 30
tabl
op.
20
9
DESMOPRESYNA 0,1 mg x 30tabl.
op.
10
10
PERAZYNA 0,1 x 30 tabl.
op.
50
Wartość
brutto
Nazwa
handlowa
WSB/PN/56/06/2009
Specyfikacja asortymentowo-cenowa
11
PERAZYNA 0,025 x 20tabl.
op.
100
12
KARBAMAZEPINA 0,4 x 30 tabl.
op.
100
Załącznik nr 4 do SIWZ
Wartość RAZEM:
Wartość netto słownie: …………………
Wartość brutto słownie: ………………
………………………
Podpis
upoważnionego
przedstawiciela
Wykonawcy
Zamawiający dopuszcza zaoferowanie innej ilości sztuk tabletek lub ampułek w opakowaniu pod warunkiem ich przeliczenia z dokładnością do dwóch
miejsc po przecinku.
Zamawiający
dopuszcza zaoferowanie tabletek lub tabletek powlekanych lub kapsułek.
WSB/PN/56/06/2009
Specyfikacja asortymentowo-cenowa
Załącznik nr 4 do SIWZ
część 10
Lp.
Nazwa
Jednostka
wymagana
Ilość
ilość
Cena jedn.
liczba
tabletek w
netto za
opakow
proponowan
proponowane
ań po
ych
przez
przelicz
opakowania
Wykonawcę
eniu
ch
opakowanie
TABLETKI
1
KETOPROFEN 0,05 x 24tabl.
op.
1500
2
KETOPROFEN 0,1 x 20tabl.
op.
2300
3
KLOZAPINA 0,025 x 50 tabl.
op.
50
4
KLOZAPINA 0,1 x 50tabl.
op.
80
5
LEWODOPA
+BENSERAZYD 62,5mg x 100
tabl. Rozpuszczalne
op.
20
6
LEWODOPA +BESERAZYD
125mg HBS x 100kaps.
op.
20
7
METFORMINA 0,5 x 30tabl.
op.
400
8
METFORMINA 0,85 x 30tabl.
op.
200
9
CETYRYZYNA 0,010 x 20tabl.
op.
450
10
AMANTADYNA 0,1 x 100tabl.
(Zamawiajacy douszcza
Viregyt K 100 mg x 50 kaps po
odpowiednim przeliczeniu
ilości)
op.
20
Wartość
netto (PLN)
Stawka
podatku
Vat
Wartość
podatku Vat
Wartość
brutto
Nazwa
handlowa
WSB/PN/56/06/2009
Specyfikacja asortymentowo-cenowa
11
KLOMIPRAMINA 0,025 x
30tabl.
op.
20
12
KLOMIPRAMINA SR 0,075 x
20tabl.
op.
50
13
DROTAWERYNA 0,04 x
20tabl.
op.
2500
Załącznik nr 4 do SIWZ
Wartość RAZEM:
Wartość netto słownie: …………………
Wartość brutto słownie: ………………
………………………
Podpis upoważnionego
przedstawiciela
Wykonawcy
Zamawiający dopuszcza zaoferowanie innej ilości sztuk tabletek lub ampułek w opakowaniu pod warunkiem ich przeliczenia z dokładnością do dwóch
miejsc po przecinku.
Zamawiający dopuszcza zaoferowanie tabletek lub tabletek powlekanych lub kapsułek.
WSB/PN/56/06/2009
Specyfikacja asortymentowo-cenowa
Załacznik nr 4 do SIWZ
część 11
Lp.
Nazwa
Jednostka
wymagana
Ilość
Cena jedn. netto
Wartość netto
(PLN)
Stawka podatku
Wartość
Vat
podatku Vat
Wartość brutto
AMPUŁKI
1
ACYKLOWIR 0,25
amp
300
2
ANTAZOLINA 0,1
amp
1500
3
BETAMETHASON PROL. (0,007 )
amp
400
4
BISEPTOL 480
amp
2000
5
BUPIVACAINA 5% 10 ml
(Zamawiający wymaga dawki 0,5%)
amp
4200
6
CALCIUM CHLORATUM 10%
amp
200
7
CHLORPROMAZYNA 0,025/5ml
amp
1200
8
CHLORPROMAZYNA 0,05/2 ml
amp
500
9
CLEMASTIN 0,002
amp
1000
Wartość RAZEM:
Wartość netto słownie: …………………
Wartość brutto słownie: ………………
…………………………………
Podpis upoważnionego przedstawiciela
Wykonawcy
Nazwa
handlowa
WSB/PN/56/06/2009
Specyfikacja asortymentowo-cenowa
Załacznik nr 4 do SIWZ
Zamawiający dopuszcza zaoferowanie ampułek lub fiolek.
część 11a
Lp.
Nazwa
Jednostka
wymagana
Ilość
Cena jedn. netto
Wartość netto
(PLN)
Stawka podatku
Wartość
Vat
podatku Vat
Wartość brutto
Nazwa
handlowa
AMPUŁKI
1
CALCIUM 10% 10 ml
amp
2000
Wartość RAZEM:
…………………………………
Podpis upoważnionego przedstawiciela
Wykonawcy
Wartość netto słownie: …………………
Wartość brutto słownie: ………………
Zamawiający dopuszcza zaoferowanie ampułek lub fiolek.
część 11b
Lp.
Nazwa
Jednostka
wymagana
Ilość
Cena jedn. netto
AMPUŁKI
Wartość netto
(PLN)
Stawka podatku
Wartość
Vat
podatku Vat
Wartość brutto
Nazwa
handlowa
WSB/PN/56/06/2009
1
Specyfikacja asortymentowo-cenowa
CALCIUM 10% 5 ml
amp
Załacznik nr 4 do SIWZ
1500
Wartość RAZEM:
Wartość netto słownie: …………………
Wartość brutto słownie: ………………
…………………………………
Podpis upoważnionego przedstawiciela
Wykonawcy
Zamawiający dopuszcza zaoferowanie ampułek lub fiolek.
WSB/PN/56/06/2009
Specyfikacja asortymentowo-cenowa
Załącznik nr 4do SIWZ
część 12
Lp.
Nazwa
Jednostka
wymagana
Ilość
Cena jedn.
netto
Wartość netto
(PLN)
AMPUŁKI
1
DOBUTAMINA 0,25
amp
1400
2
DOPAMINA 1%
amp
60
3
DOPAMINA 4%
amp
4500
4
EXACYL 0,5
amp
1500
5
FENYTOINA 0,25
amp
800
6
HALOPERIDOL 0,005
amp
1000
7
HEPARIN 25000 J
amp
2600
8
HYDROCORTISON HEMISUC
0,1
amp
26 000
9
INSULINA MAXIRAPID
”WOS”800 J (Zamawiający
wymaga pojemność 10 ml)
amp
200
10
KALIUM CHLORATUM 15 %
pojemność 10 ml
amp
15000
11
HALOPERYDOL 0,05
amp
70
12
LIGNOCAINI 1% 20 ml
amp
3000
Wartość RAZEM:
Stawka
podatku Vat
Wartość
podatku Vat
Wartość
brutto
Nazwa handlowa
WSB/PN/56/06/2009
Specyfikacja asortymentowo-cenowa
Wartość netto słownie: …………………
Wartość brutto słownie: ………………
Załącznik nr 4do SIWZ
…………………………………
Podpis upoważnionego przedstawiciela
Wykonawcy
Zamawiający dopuszcza zaoferowanie ampułek lub fiolek.
część 12a
Lp.
Nazwa
Jednostka
wymagana
Ilość
Cena jedn.
netto
Wartość netto
(PLN)
Stawka
podatku Vat
Wartość
podatku Vat
Wartość
brutto
AMPUŁKI
1
KOLISTYNA 500 000 j.m
amp
60
Wartość RAZEM:
Wartość netto słownie: …………………
Wartość brutto słownie: ………………
…………………………………
Podpis upoważnionego przedstawiciela
Wykonawcy
Zamawiający dopuszcza zaoferowanie ampułek lub fiolek.
Nazwa handlowa
WSB/PN/56/06/2009
Specyfikacja asortymentowo-cenowa
Załącznik nr 4 do SIWZ
część 13
Lp.
Nazwa
Jednostka
wymagana
Ilość
Cena jedn.
netto
Wartość netto
(PLN)
AMPUŁKI
1
LIGNOCAINI 1% 2 ml
amp
500
2
LIGNOCAINI 2% 2ml
amp
300
3
LIGNOCAINI 2% 20 ml
amp
5000
4
LIGNOCAINI 5% GRAVE
amp
50
5
METYLOPREDNIZOLON
0,04 (Zamawiajacy wymaga
Methylprednisolonum acetale)
amp
20
6
METYLOPREDNIZOLON
1,0
amp
400
7
DICLOFENAC 0,075
amp
1500
8
PAPAWERYNA 0.04
amp
5000
9
PROPRANOLOL 0,001
amp
150
10
RANITYDYNA 0,05
amp
3000
11
VERAPAMIL 0,005
amp
1500
12
VIT B6 0,05
amp
1000
Stawka
podatku Vat
Wartość
podatku Vat
Wartość
brutto
Nazwa
handlowa
WSB/PN/56/06/2009
13
Specyfikacja asortymentowo-cenowa
PREDNIZOLON 0,025
amp
Załącznik nr 4 do SIWZ
9000
Wartość RAZEM:
…………………………………
Podpis upoważnionego
przedstawiciela Wykonawcy
Wartość netto słownie: …………………
Wartość brutto słownie: ………………
Zamawiający dopuszcza zaoferowanie ampułek lub fiolek.
część 13a
Lp.
Nazwa
Jednostka
wymagana
Ilość
Cena jedn.
netto
Wartość netto
(PLN)
Stawka
podatku Vat
Wartość
podatku Vat
AMPUŁKI
1
PROGESTERON 0,025
amp
50
Wartość RAZEM:
Wartość netto słownie: …………………
Wartość brutto słownie: ………………
…………………………………
Podpis upoważnionego
przedstawiciela Wykonawcy
Zamawiający dopuszcza zaoferowanie ampułek lub fiolek.
Wartość
brutto
Nazwa
handlowa
WSB/PN/56/06/2009
Specyfikacja asortymentowo-cenowa
Załącznik nr 4 do SIWZ
część 13b
Lp.
Nazwa
Jednostka
wymagana
Ilość
Cena jedn.
netto
Wartość netto
(PLN)
Stawka
podatku Vat
Wartość
podatku Vat
AMPUŁKI
1
VIT C 0,5
amp
10000
Wartość RAZEM:
Wartość netto słownie: …………………
Wartość brutto słownie: ………………
…………………………………
Podpis upoważnionego
przedstawiciela Wykonawcy
Zamawiający dopuszcza zaoferowanie ampułek lub fiolek.
Wartość
brutto
Nazwa
handlowa
WSB/PN/56/06/2009
Specyfikacja asortymentowo-cenowa
Załącznik nr 4 do SIWZ
część 14
Lp.
Nazwa
Jednostka
wymagana
Ilość
Cena jedn. Wartość netto
netto
(PLN)
AMPUŁKI
1
VIT B12 1000
amp
1000
2
VIT B12 100
amp
300
3
WODOROWĘGLAN SODU
8,4%
amp
7000
4
KETOPROFEN 0,1
amp
30000
5
DROTAWERYNA 0,04
amp
5000
6
SALBUTAMOL 0,5mg
amp
1500
7
ADENOZYNA 0,006
amp
100
8
POLIDOKANOL 2%
amp
100
9
AMBROKSOL 0,015
amp
15000
10
BIPERYDEN 0,005
amp
80
11
AMANTADYNA 0,2 500ml
flak.
600
12
FLUMENAZIL 0,5 mg
amp
10
13
METOPROLOL 0,005
amp
2000
14
HIOSCYNA 0,02
amp
10000
15
WINPOCETYNA 0,01
amp
500
Stawka
podatku Vat
Wartość podatku
Vat
Wartość
brutto
Nazwa
handlowa
WSB/PN/56/06/2009
Specyfikacja asortymentowo-cenowa
16
ZUKLOPENTYKSOL
ACUPHAZE 0,05
amp
250
17
TIETYLPERAZYNA 6,5mg
amp
600
18
FLUORESCEINA 10%
amp
250
Załącznik nr 4 do SIWZ
Wartość RAZEM:
…………………………………
Podpis upoważnionego przedstawiciela
Wykonawcy
Wartość netto słownie: …………………
Wartość brutto słownie: ………………
Zamawiający dopuszcza zaoferowanie ampułek lub fiolek.
część 14a
Lp.
Nazwa
Jednostka
wymagana
Ilość
Cena jedn. Wartość netto
netto
(PLN)
AMPUŁKI
1
VIT K 0,001
amp
2000
Stawka
podatku Vat
Wartość podatku
Vat
Wartość
brutto
Nazwa
handlowa
WSB/PN/56/06/2009
Specyfikacja asortymentowo-cenowa
Załącznik nr 4 do SIWZ
Wartość RAZEM:
…………………………………
Podpis upoważnionego przedstawiciela
Wykonawcy
Wartość netto słownie: …………………
Wartość brutto słownie: ………………
Zamawiający dopuszcza zaoferowanie ampułek lub fiolek.
część 14b
Lp.
Nazwa
Jednostka
wymagana
Ilość
Cena jedn. Wartość netto
netto
(PLN)
Stawka
podatku Vat
Wartość podatku
Vat
Wartość
brutto
AMPUŁKI
1
KANRENIAN POTASOWY
0,2
amp
3500
Wartość RAZEM:
Wartość netto słownie: …………………
Wartość brutto słownie: ………………
…………………………………
Podpis upoważnionego przedstawiciela
Wykonawcy
Nazwa
handlowa
WSB/PN/56/06/2009
Specyfikacja asortymentowo-cenowa
Zamawiający dopuszcza zaoferowanie ampułek lub fiolek.
Załącznik nr 4 do SIWZ
WSB/PN/56/06/2009
Specyfikacja asortymentowo-cenowa
Załącznik nr 4 do SIWZ
część 15
Lp.
Jednostka
wymagana
Nazwa
Ilość
Cena jedn.
netto
Wartość netto
Stawka
(PLN)
podatku Vat
Wartość
podatku Vat
Wartość brutto
PRODUKTY LECZNICZE
1
ATRACURIUM 0,05
amp.
500
Wartość RAZEM:
Wartość netto słownie: …………………
Wartość brutto słownie: ………………
………………………………………..
Podpis upoważnionego przedstawiciela Wykonawcy
Zamawiający dopuszcza zaoferowanie ampułek lub fiolek.
Nazwa
handlowa
WSB/PN/56/06/2009
Specyfikacja asortymentowo-cenowa
Załącznik nr 4 do SIWZ
część 16
Lp.
Nazwa
Jednostka
wymagana
Ilość
Cena jedn.
netto
Wartość netto
Stawka
Wartość
(PLN)
podatku Vat podatku Vat
Wartość
brutto
PRODUKTY LECZNICZE
1
ATROPINE SULF 0,5 mg
amp.
400
2
NITROGLICERYNA 0,5 mg
tabl.
podjęzykowe
400
Wartość RAZEM:
Wartość netto słownie: …………………
Wartość brutto słownie: ………………
………………………………………..
Podpis upoważnionego przedstawiciela Wykonawcy
Nazwa
handlowa
WSB/PN/56/06/2009
Specyfikacja asortymentowo-cenowa
Załącznik nr 4 do SIWZ
część 17
Lp.
Nazwa
Jednostka
wymagana
Ilość
Cena jedn.
netto
Wartość
netto (PLN)
Stawka
podatku Vat
Wartość
Wartość brutto
podatku Vat
PRODUKTY LECZNICZE
1
ATROPINE SULF 0,001
amp.
10000
Wartość RAZEM:
Wartość netto słownie: …………………
Wartość brutto słownie: ………………
………………………………………..
Podpis upoważnionego przedstawiciela Wykonawcy
Nazwa
handlowa
WSB/PN/56/06/2009
Specyfikacja asortymentowo-cenowa
Załącznik nr 4 do SIWZ
część 18
Lp.
Nazwa
Jednostka
wymagana
Ilość
Cena jedn.
netto
Wartość netto
(PLN)
Stawka
podatku Vat
Wartość
podatku Vat
Wartość
brutto
PRODUKTY LECZNICZE
1
EPINEPHRINE
amp.
5000
Wartość RAZEM:
Wartość netto słownie: …………………
Wartość brutto słownie: ………………
………………………………………..
Podpis upoważnionego przedstawiciela Wykonawcy
Nazwa handlowa
WSB/PN/56/06/2009
Specyfikacja asortymentowo-cenowa
Załacznik nr 4 do SIWZ
część 19
Lp.
Nazwa
Jednostka
wymagana
Ilość
Cena jedn.
netto
Wartość
netto (PLN)
Stawka
Wartość
podatku Vat podatku Vat
Wartość
brutto
Nazwa
handlowa
PRODUKTY LECZNICZE
1
NITROGLICERYNA 0,01
(Zamawiający wymaga
pojemność ampułki 10 ml)
amp.
2000
Wartość RAZEM:
Wartość netto słownie: …………………
Wartość brutto słownie: ………………
………………………………………..
Podpis upoważnionego przedstawiciela Wykonawcy
WSB/PN/56/06/2006
Specyfikacja asortymentowo-cenowa
Załącznik nr 4 do SIWZ
część 20
Lp.
Nazwa
Jednostka
wymagana
Ilość
Cena jedn.
netto
Wartość netto
(PLN)
Stawka
podatku Vat
Wartość
podatku Vat
Wartość
brutto
PRODUKTY LECZNICZE
1
NALOXON 0,4
amp.
500
Wartość RAZEM:
Wartość netto słownie: …………………
Wartość brutto słownie: ………………
………………………………………..
Podpis upoważnionego przedstawiciela Wykonawcy
Nazwa
handlowa
WSB/PN/56/06/2009
Specyfikacja asortymentowo-cenowa
Załącznik nr 4 do SIWZ
część 21
Lp.
Nazwa
Jednostka
wymagana
Ilość
Cena jedn.
netto
Wartość netto
(PLN)
Stawka
podatku
Vat
Wartość
podatku Vat
Wartość brutto
PRODUKTY LECZNICZE
1
NEOSTYGMINA 0,5
tabl.
13000
Wartość RAZEM:
Wartość netto słownie: …………………
Wartość brutto słownie: ………………
………………………………………..
Podpis upoważnionego przedstawiciela Wykonawcy
Nazwa
handlowa
WSB/PN/56/06/2009
Specyfikacja asortymentowo-cenowa
Załącznik nr 4 do SIWZ
część 22
Lp.
Nazwa
Jednostka
wymagana
Ilość
Cena jedn.
netto
Wartość netto
Stawka
Wartość
(PLN)
podatku Vat podatku Vat
Wartość
brutto
PRODUKTY LECZNICZE
1
NOREPINEFRYNA 0,004
amp.
2500
Wartość RAZEM:
Wartość netto słownie: …………………
Wartość brutto słownie: ………………
………………………………………..
Podpis upoważnionego przedstawiciela Wykonawcy
Nazwa
handlowa
WSB/PN/56/06/2009
Specyfikacja asortymentowo-cenowa
Załącznik nr 4 do SIWZ
część 23
Lp.
Nazwa
Jednostka
wymagana
Ilość
Cena jedn. Wartość netto
netto
(PLN)
Stawka
podatku Vat
Wartość
podatku
Vat
Wartość brutto Nazwa handlowa
PRODUKTY LECZNICZE
1
PANCURONIUM
amp.
50
Wartość RAZEM:
Wartość netto słownie: …………………
Wartość brutto słownie: ………………
………………………………………..
Podpis upoważnionego przedstawiciela Wykonawcy
WSB/PN/56/06/2009
Specyfikacja asortymentowo-cenowa
Załącznik nr 4 do SIWZ
część 24
Lp.
Nazwa
Jednostka
wymagana
Ilość
Cena jedn.
netto
Wartość netto
(PLN)
Stawka
Wartość
Wartość brutto Nazwa handlowa
podatku Vat podatku Vat
PRODUKTY LECZNICZE
1
ROCURONIUM 0,1
fiol.
300
Wartość RAZEM:
Wartość netto słownie: …………………
Wartość brutto słownie: ………………
………………………………………..
Podpis upoważnionego przedstawiciela Wykonawcy
WSB/PN/56/06/2009
Specyfikacja asortymentowo-cenowa
Załącznik nr 4 do SIWZ
część 25
Lp.
Nazwa
Jednostka
wymagana
Ilość
Cena jedn.
netto
Wartość netto
(PLN)
Stawka
podatku Vat
Wartość
podatku Vat
Wartość
brutto
PRODUKTY LECZNICZE
1
SUKSAMETONIUM 0,2
fiol.
7000
Wartość RAZEM:
Wartość netto słownie: …………………
Wartość brutto słownie: ………………
………………………………………..
Podpis upoważnionego przedstawiciela Wykonawcy
Nazwa
handlowa
WSB/PN/56/06/2009
Specyfikacja asortymentowo-cenowa
Załącznik nr 4 do SIWZ
część 26
Lp.
Nazwa
Jednostka
wymagana
Ilość
Cena jedn.
netto
Wartość netto
(PLN)
Stawka
podatku Vat
Wartość
podatku Vat
Wartość brutto Nazwa handlowa
PRODUKTY LECZNICZE
1
THIOPENTAL 0,5
fiol.
300
Wartość RAZEM:
Wartość netto słownie: …………………
Wartość brutto słownie: ………………
………………………………………..
upoważnionego przedstawiciela Wykonawcy
Podpis
WSB/PN/56/06/2009
Specyfikacja asortymentowo-cenowa
Załącznik nr 4 do SIWZ
część 27
Lp.
Nazwa
Jednostka
wymagana
Ilość
Cena jedn.
netto
Wartość netto
(PLN)
Stawka
podatku Vat
Wartość
podatku Vat
Wartość brutto
PRODUKTY LECZNICZE
1
THIOPENTAL 1,0
fiol.
3000
Wartość RAZEM:
Wartość netto słownie: …………………
Wartość brutto słownie: ………………
………………………………………..
Podpis upoważnionego przedstawiciela Wykonawcy
Nazwa
handlowa
WSB/PN/56/06/2009
Specyfikacja asortymentowo-cenowa
Załącznik nr 4 do SIWZ
część 28
Lp.
Nazwa
Jednostka
wymagana
Ilość
Cena jedn.
netto
Wartość netto
(PLN)
Stawka
podatku
Vat
Wartość
podatku Vat
Wartość brutto
PRODUKTY LECZNICZE
1
VECURONIUM 0,01
fiol.
8000
Wartość RAZEM:
Wartość netto słownie: …………………
Wartość brutto słownie: ………………
………………………………………..
Podpis upoważnionego przedstawiciela Wykonawcy
Nazwa
handlowa
WSB/PN/56/06/2009
Specyfikacja asortymentowo-cenowa
Załącznik nr 4 do SIWZ
część 29
Lp.
Nazwa
Jednostka
wymagana
Ilość
Cena jedn. Wartość netto
netto
(PLN)
Stawka
podatku Vat
Wartość
podatku
Vat
Wartość brutto
PRODUKTY LECZNICZE
1
BENZENOSULFONIAN
CYZATRAKURIUM 0,01/5ML
amp.
30
Wartość RAZEM:
Wartość netto słownie: …………………
Wartość brutto słownie: ………………
………………………………………..
Podpis upoważnionego przedstawiciela Wykonawcy
Nazwa handlowa
WSB/PN/56/06/2009
Specyfikacja asortymentowo-cenowa
Załącznik nr 4 do SIWZ
część 30
Lp.
Nazwa
Jednostka
wymagana
Ilość
Cena jedn.
netto
Wartość netto
(PLN)
Stawka
podatku Vat
Wartość
podatku Vat
Wartość brutto
PRODUKTY LECZNICZE
1
DIGOXIN 0,5 mg
amp.
1500
2
DIGOXIN 0,25 mg
tabl.
2100
Wartość RAZEM:
Wartość netto słownie: …………………
Wartość brutto słownie: ………………
………………………………………..
Podpis upoważnionego przedstawiciela Wykonawcy
Nazwa
handlowa
WSB/PN/56/06/2009
Specyfikacja asortymentowo-cenowa
Załącznik nr 4 do SIWZ
część 31
Lp.
Nazwa
Jednostka
wymagana
Ilość
Cena jedn.
netto
Wartość netto
(PLN)
Stawka
Wartość
podatku Vat podatku Vat
Wartość
brutto
PRODUKTY LECZNICZE
26
METYLODIGOKSYNA 0,1
tabl.
9900
Wartość RAZEM:
Wartość netto słownie: …………………
Wartość brutto słownie: ………………
………………………………………..
Podpis upoważnionego przedstawiciela Wykonawcy
Nazwa handlowa
WSB/PN/56/06/2009
Specyfikacja asortymentowo-cenowa
Załącznik nr 4 do SIWZ
część 32
Lp.
Nazwa
Jednostka
wymagana
Ilość
Cena jedn.
netto
Wartość netto
(PLN)
Stawka
Wartość
podatku Vat podatku Vat
Wartość
brutto
PRODUKTY LECZNICZE
1
METYLODIGOKSYNA 0,1
amp.
3000
Wartość RAZEM:
Wartość netto słownie: …………………
Wartość brutto słownie: ………………
………………………………………..
Podpis upoważnionego przedstawiciela Wykonawcy
Nazwa
handlowa
WSB/PN/56/06/2009
Specyfikacja asortymentowo-cenowa
Załącznik nr 4 do SIWZ
część 33
Lp.
Nazwa
Jednostka
wymagana
Ilość
Cena jedn.
netto
Wartość netto
(PLN)
Stawka
Wartość
podatku Vat podatku Vat
Wartość
brutto
CYTOSTATYKI
1
Doxorubicin - preparat w
postaci pegylowanych
liposomów, fiolki a 20 mg
fiolki
150
Wartość RAZEM:
Wartość netto słownie: …………………
Wartość brutto słownie: ………………
………………………………………..
Podpis upoważnionego przedstawiciela Wykonawcy
Nazwa
handlowa
WSB/PN/56/06/2009
Specyfikacja asortymentowo-cenowa
Załącznik nr 4 do SIWZ
część 34
Lp.
Nazwa
Jednostka
wymagana
Ilość
Cena jedn.
netto
Wartość netto
(PLN)
Stawka
Wartość
podatku Vat podatku Vat
Wartość
brutto
CYTOSTATYKI
1
Gemcitabine fiolki a 200 mg
fiolki
70
2
Gemcitabine fiolki a 1000 mg
fiolki
100
Wartość RAZEM:
Wartość netto słownie: …………………
Wartość brutto słownie: ………………
………………………………………..
Podpis upoważnionego przedstawiciela Wykonawcy
Nazwa
handlowa
WSB/PN/56/06/2009
Specyfikacja asortymentowo-cenowa
Załącznik nr 4 do SIWZ
część 35
Lp.
Nazwa
Jednostka
wymagana
Ilość
Cena jedn.
netto
Wartość netto
(PLN)
Stawka
Wartość
podatku Vat podatku Vat
Wartość
brutto
CYTOSTATYKI
1
Bleomycin fiolki a 15 mg
fiolka
20
2
Doxorubicin fiolki a 50 mg
fiolka
30
3
Vincristine fiolki a 1 mg
fiolka
20
4
Mitomicin C fiolki a 10 mg
fiolka
10
Wartość RAZEM:
Wartość netto słownie: …………………
Wartość brutto słownie: ………………
………………………………………..
Podpis upoważnionego przedstawiciela Wykonawcy
Nazwa
handlowa
WSB/PN/56/06/2009
Specyfikacja asortymentowo-cenowa
Załącznik nr 4 do SIWZ
część 36
Lp.
Nazwa
Jednostka
wymagana
Ilość
Cena jedn.
netto
Wartość netto
(PLN)
Stawka
Wartość
podatku Vat podatku Vat
Wartość
brutto
Nazwa
handlowa
PRODUKTY LECZNICZE
1
INTERFERON BETA - 1 b
ampułki a 300 mcg (9.6 mln
j.m.) + zestaw do aplikacji
amp.
105
Wartość RAZEM:
Wartość netto słownie: …………………
Wartość brutto słownie: ………………
………………………………………..
Podpis upoważnionego przedstawiciela Wykonawcy
część 36a
Lp.
Nazwa
Jednostka
wymagana
Ilość
Cena jedn.
netto
Wartość netto
(PLN)
PRODUKTY LECZNICZE
1
INTERFERON BETA - 1 b
ampułki a 300 mcg (9.6 mln
j.m.) pakowane w pojedyncze
opakowania
Wartość RAZEM:
amp.
345
Stawka
Wartość
podatku Vat podatku Vat
Wartość
brutto
Nazwa
handlowa
WSB/PN/56/06/2009
Specyfikacja asortymentowo-cenowa
Wartość netto słownie: …………………
Wartość brutto słownie: ………………
………………………………………..
Podpis upoważnionego przedstawiciela Wykonawcy
Załącznik nr 4 do SIWZ
WSB/PN/56/06/2009
Specyfikacja asortymentowo-cenowa
Załącznik nr 4 do SIWZ
część 37
Lp.
Nazwa
Jednostka
wymagana
Ilość
Cena jedn.
netto
Wartość netto
(PLN)
Stawka
Wartość
podatku Vat podatku Vat
Wartość
brutto
PRODUKTY LECZNICZE
1
INTERFERON BETA - 1 a
ampułki a 30 mcg (6 mln j.m.)
amp.
124
Wartość RAZEM:
Wartość netto słownie: …………………
Wartość brutto słownie: ………………
………………………………………..
Podpis upoważnionego przedstawiciela Wykonawcy
Nazwa
handlowa
WSB/PN/56/06/2009
Specyfikacja asortymentowo-cenowa
Załącznik nr 4 do SIWZ
część 38
Lp.
Nazwa
Jednostka
wymagana
Ilość
Cena jedn.
netto
Wartość netto
(PLN)
Stawka
Wartość
podatku Vat podatku Vat
Wartość
brutto
PRODUKTY LECZNICZE
1
ADALIMUMAB fiolki a 40 mg
fiolka
32
Wartość RAZEM:
Wartość netto słownie: …………………
Wartość brutto słownie: ………………
………………………………………..
Podpis upoważnionego przedstawiciela Wykonawcy
Nazwa
handlowa
WSB/PN/56/06/2009
Specyfikacja asortymentowo-cenowa
Załącznik nr 4 do SIWZ
część 39
Lp.
Nazwa
Jednostka
wymagana
Ilość
Cena jedn.
netto
Wartość netto
(PLN)
Stawka
Wartość
podatku Vat podatku Vat
Wartość
brutto
PRODUKTY LECZNICZE
1
INFLIXIMAB
fiolki a 100 mg
fiolka
37
Wartość RAZEM:
Wartość netto słownie: …………………
Wartość brutto słownie: ………………
………………………………………..
Podpis upoważnionego przedstawiciela Wykonawcy
Nazwa
handlowa
WSB/PN/56/06/2009
Specyfikacja asortymentowo-cenowa
Załącznik nr 4 do SIWZ
część 40
Lp.
Nazwa
Jednostka
wymagana
Ilość
Cena jedn.
netto
Wartość netto
(PLN)
Stawka
Wartość
podatku Vat podatku Vat
Wartość
brutto
PRODUKTY LECZNICZE
1
BUDESONID tabletki a 3 mg (
o przedłużonym uwalnianiu)
tabletki
4200
Wartość RAZEM:
Wartość netto słownie: …………………
Wartość brutto słownie: ………………
………………………………………..
Podpis upoważnionego przedstawiciela Wykonawcy
Nazwa
handlowa
WSB/PN/56/06/2009
Specyfikacja asortymentowo-cenowa
Załącznik nr 4 do SIWZ
część 41
Lp.
Nazwa
Jednostka
wymagana
Ilość
Cena jedn.
netto
Wartość netto
(PLN)
Stawka
Wartość
podatku Vat podatku Vat
Wartość
brutto
PRODUKTY LECZNICZE
1
Piracetam 1g/5 ml. X 12 amp.
op.
360
Wartość RAZEM:
Wartość netto słownie: …………………
Wartość brutto słownie: ………………
………………………………………..
Podpis upoważnionego przedstawiciela Wykonawcy
Zamawiający dopuszcza zaoferowanie ampułek lub fiolek.
Nazwa
handlowa
WSB/PN/56/06/2009
Specyfikacja asortymentowo-cenowa
Załącznik nr 4 do SIWZ
część 42
Lp.
Nazwa
Jednostka
wymagana
Ilość
Cena jedn.
netto
Wartość netto
(PLN)
Stawka
Wartość
podatku Vat podatku Vat
Wartość
brutto
PRODUKTY LECZNICZE
1
Clopidogrel 75 mg x 1 tabl.
szt.
11 200
Wartość RAZEM:
Wartość netto słownie: …………………
Wartość brutto słownie: ………………
………………………………………..
Podpis upoważnionego przedstawiciela Wykonawcy
Nazwa
handlowa
WSB/PN/56/06/2009
Specyfikacja asortymentowo-cenowa
Załącznik nr 4 do SIWZ
część 43
Lp.
Nazwa
Jednostka
wymagana
Ilość
Cena jedn.
netto
Wartość netto
(PLN)
Stawka
Wartość
podatku Vat podatku Vat
Wartość
brutto
PRODUKTY LECZNICZE
1
Fluconazole 2 mg/ml - 100 ml
op
800
2
Fluconazole 2 mg/ml - 50 ml
op
60
Wartość RAZEM:
Wartość netto słownie: …………………
Wartość brutto słownie: ………………
………………………………………..
Podpis upoważnionego przedstawiciela Wykonawcy
Nazwa
handlowa
WSB/PN/56/06/2009
Specyfikacja asortymentowo-cenowa
Załącznik nr 4 do SIWZ
część 44
Lp.
Nazwa
Jednostka
wymagana
Ilość
Cena jedn.
netto
Wartość netto
(PLN)
Stawka
Wartość
podatku Vat podatku Vat
Wartość
brutto
PRODUKTY LECZNICZE
1
GENTAMYCYNA 0,08
fl.i.v.
6000
Wartość RAZEM:
Wartość netto słownie: …………………
Wartość brutto słownie: ………………
………………………………………..
Podpis upoważnionego przedstawiciela Wykonawcy
Nazwa
handlowa
WSB/PN/56/06/2009
Specyfikacja asortymentowo-cenowa
Załącznik nr 4 do SIWZ
część 45
Lp.
Nazwa
Jednostka
wymagana
Ilość
Cena jedn.
netto
Wartość netto
(PLN)
Stawka
Wartość
podatku Vat podatku Vat
Wartość
brutto
PRODUKTY LECZNICZE
1
Cefotaksym 1 g x 1 amp.
amp.
7000
Wartość RAZEM:
Wartość netto słownie: …………………
Wartość brutto słownie: ………………
………………………………………..
Podpis upoważnionego przedstawiciela Wykonawcy
Nazwa
handlowa
WSB/PN/56/06/2009
Specyfikacja asortymentowo-cenowa
Załącznik nr 4 do SIWZ
część 46
Lp.
Nazwa
Jednostka
wymagana
Ilość
Cena jedn.
netto
Wartość netto
(PLN)
Stawka
Wartość
podatku Vat podatku Vat
Wartość
brutto
PRODUKTY LECZNICZE
1
Ceftriakson 1,0 (Zamawiający
wymaga Ceftriaxonu
stosowanego dożylnie i
domięśniowo, oraz będzie
rozpuszczał Ceftriaxon w
innych rozpuszczalnikach niż
woda do iniekcji.)
fl.
26000
Wartość RAZEM:
Wartość netto słownie: …………………
Wartość brutto słownie: ………………
………………………………………..
Podpis upoważnionego przedstawiciela Wykonawcy
Nazwa
handlowa
WSB/PN/56/06/2009
Specyfikacja asortymentowo-cenowa
Załącznik nr 4 do SIWZ
część 47
Lp.
Nazwa
Jednostka
wymagana
Ilość
Cena jedn.
netto
Wartość netto
(PLN)
Stawka
Wartość
podatku Vat podatku Vat
Wartość
brutto
AMPUŁKI
1
Midazolam 0,005/ 1 ml
amp.
10 000
2
Midazolam 0,050/ 10 ml
amp.
1000
3
Midazolam 0,015/ 3 ml
amp.
1000
Wartość RAZEM:
Wartość netto słownie: …………………
Wartość brutto słownie: ………………
………………………………………..
Podpis upoważnionego przedstawiciela Wykonawcy
Nazwa
handlowa
WSB/PN/56/06/2009
Specyfikacja asortymentowo-cenowa
Załącznik nr 4 do SIWZ
część 48
Lp.
Nazwa
Jednostka
wymagana
Ilość
Cena jedn.
netto
Wartość netto
(PLN)
Stawka
Wartość
podatku Vat podatku Vat
Wartość
brutto
PRODUKTY LECZNICZE
1
AMOKSYCYLINA + kw.
Klawulan. 1,2
fl.
25 000
2
AMOKSYCYLINA + kw.
Klawulan. 0,625 x 21 tabl.
op
700
Wartość RAZEM:
Wartość netto słownie: …………………
Wartość brutto słownie: ………………
………………………………………..
Podpis upoważnionego przedstawiciela Wykonawcy
Nazwa
handlowa
WSB/PN/56/06/2009
Specyfikacja asortymentowo-cenowa
Załącznik nr 4 do SIWZ
część 49
Lp.
Nazwa
Jednostka
wymagana
Ilość
Cena jedn.
netto
Wartość netto
(PLN)
PRODUKTY LECZNICZE
1
ENOXAPARIN SODIUM 20
mg/0,2 ml
amp/strz.
6000
2
ENOXAPARIN SODIUM 40
mg/0,4 ml
amp/strz.
30 000
3
ENOXAPARIN SODIUM 80
mg/0,8 ml
amp/strz.
4 500
4
ENOXAPARIN SODIUM 60
mg/0,6 ml
amp/strz.
8000
5
ENOXAPARIN SODIUM 100
mg/1 ml
amp/strz.
200
6
ENOXAPARIN SODIUM 120
mg/0,8 ml
amp/strz.
20
7
ENOXAPARIN SODIUM 150
mg/1 ml
amp/strz.
20
Wartość RAZEM:
Stawka
Wartość
podatku Vat podatku Vat
Wartość
brutto
Nazwa
handlowa
WSB/PN/56/06/2009
Specyfikacja asortymentowo-cenowa
Załącznik nr 4 do SIWZ
Wartość netto słownie: …………………
Wartość brutto słownie: ………………
………………………………………..
Podpis upoważnionego przedstawiciela Wykonawcy
WSB/PN/56/06/2009
Specyfikacja asortymentowo-cenowa
Załącznik nr 4 do SIWZ
część 50
Lp.
Nazwa
Jednostka
wymagana
Ilość
Cena jedn.
netto
Wartość netto
(PLN)
PRODUKTY LECZNICZE
1
NADROPARYNA 0,3 ml (2850
j.m.)
amp/strz.
4000
2
NADROPARYNA 0,4 ml (3800
j.m.)
amp/strz.
5000
3
NADROPARYNA 0,6 ml (5700
j.m.)
amp/strz.
4000
4
NADROPARYNA 0,8 ml (7600
j.m.)
amp/strz.
2000
5
NADROPARYNA calcium 0,6
ml (11400 j.m. AXA)
amp/strz.
100
6
NADROPARYNA calcium 0,8
ml (15200 j.m. AXA)
amp/strz.
50
Wartość RAZEM:
Wartość netto słownie: …………………
Wartość brutto słownie: ………………
Stawka
Wartość
podatku Vat podatku Vat
Wartość
brutto
Nazwa
handlowa
WSB/PN/56/06/2009
Specyfikacja asortymentowo-cenowa
Załącznik nr 4 do SIWZ
………………………………………..
Podpis upoważnionego przedstawiciela Wykonawcy
WSB/PN/56/06/2009
Specyfikacja asortymentowo-cenowa
Załącznik nr 4 do SIWZ
część 51
Lp.
Nazwa
Jednostka
wymagana
Ilość
Cena jedn.
netto
Wartość netto
(PLN)
Stawka
Wartość
podatku Vat podatku Vat
Wartość
brutto
PRODUKTY LECZNICZE
1
Ceftazydym 1 g
fiolka
1500
Wartość RAZEM:
Wartość netto słownie: …………………
Wartość brutto słownie: ………………
………………………………………..
Podpis upoważnionego przedstawiciela Wykonawcy
Nazwa
handlowa
WSB/PN/56/06/2009
Specyfikacja asortymentowo-cenowa
Załącznik nr 4 do SIWZ
część 52
Lp.
Nazwa
Jednostka
wymagana
Ilość
Cena jedn.
netto
Wartość netto
(PLN)
Stawka
Wartość
podatku Vat podatku Vat
Wartość
brutto
AMPUŁKI
1
Ondansetron 4mg/2 ml
amp.
1 250
2
Ondansetron 8mg/2 ml
amp.
2 000
Wartość RAZEM:
Wartość netto słownie: …………………
Wartość brutto słownie: ………………
………………………………………..
Podpis upoważnionego przedstawiciela Wykonawcy
Nazwa
handlowa
WSB/PN/56/06/2009
Specyfikacja asortymentowo-cenowa
Załącznik nr 4 do SIWZ
część 53
Lp.
Nazwa
Jednostka
wymagana
Ilość
Cena jedn.
netto
Wartość netto
(PLN)
Stawka
Wartość
podatku Vat podatku Vat
Wartość
brutto
AMPUŁKI
1
Cefuroksym 0,75
fiol.
10 000
2
Cefuroksym 1,5
fiol.
15 000
Wartość RAZEM:
Wartość netto słownie: …………………
Wartość brutto słownie: ………………
………………………………………..
Podpis upoważnionego przedstawiciela Wykonawcy
Nazwa
handlowa
WSB/PN/56/06/2009
Specyfikacja asortymentowo-cenowa
Załącznik nr 4 do SIWZ
część 54
Lp.
Nazwa
Jednostka
wymagana
Ilość
Cena jedn.
netto
Wartość netto
(PLN)
ŻYWIENIE DOJELITOWE
1
Standardowa dieta bezresztkowa.
Norma kaloryczna 1 kcal/1 ml,
smakowa. Opakowanie - butla o
poj. 500 ml.
butla
600
2
Dieta bezresztkowa,
wysokokaloryczna 1,5 kcal/1 ml,
bogatobiałkowa, niskosodowa
zawierająca tłuszcze MCT,
osmolrność 300 mosmol.
Opakowanie - butla o poj. 500
ml.
butla
600
3
Dieta oligopeptydowa,
bezresztkowa, zawierająca
mieszankę tłuszczów MCT/LCT.
Opakowanie - butla o poj. 500 ml
butla
200
4
Dieta stosowana do potrzeb
chorych na cukrzycę.
Opakowanie - worek o poj. 500
ml
worek
200
5
Przyrząd do żywienia
dojelitowego w wersji
grawitacyjnej do butli
szt.
500
Stawka
Wartość
podatku Vat podatku Vat
Wartość
brutto
Nazwa
handlowa
WSB/PN/56/06/2009
6
Specyfikacja asortymentowo-cenowa
Przyrząd do żywienia
dojelitowego w wersji
grawitacyjnej do worka
szt.
Załącznik nr 4 do SIWZ
200
Wartość RAZEM:
Wartość netto słownie: …………………
Wartość brutto słownie: ………………
………………………………………..
Podpis upoważnionego przedstawiciela Wykonawcy
WSB/PN/56/06/2009
Specyfikacja asortymentowo-cenowa
Załącznik nr 4 do SIWZ
część 55
Lp.
Nazwa
Jednostka
wymagana
Ilość
Cena jedn.
netto
Wartość netto
(PLN)
ŻYWIENIE DOJELITOWE
1
Dieta kompletna pod względem
odżywczym, białko kazeinowe, klinicznie
wolne od laktozy, bezresztkowa,
normokaloryczna, smak obojętny,
osmolarność 265 mosmol/l. Opakowanie
worek o poj. 1000 ml
worek
150
2
Dieta kompletna pod względem
odżywczym, białko kazeinowe, klinicznie
wolne od laktozy, bezresztkowa,
hiperkaloryczna, smak obojętny,
osmolarność 385 mosmol/l, w 100%
oparta na tłuszczach LCT. Opakowanie worek o poj. 1000 ml
worek
150
3
Dieta łatwowchlanialna, białko
kazeinowe, klinicznie wolne od laktozy,
bezresztkowa, peptydowa (mieszaniana
wolnych aminokwasów i
krótkołańcuchowych peptydów),
niskotłuszczowa (tłuszcz obecny w
postaci oleju roślinnego i
średniołańcuchowych trójglicerydów MCT, osmolarność 455 mosmol/l.
Opakowanie -worek o poj. 1000 ml.
worek
100
Stawka
Wartość
podatku Vat podatku Vat
Wartość
brutto
Nazwa
handlowa
WSB/PN/56/06/2009
Specyfikacja asortymentowo-cenowa
4
Dieta kompletna pod względem
odżywczym, bogatoresztkowa,
zawierajaca błonnik (6 rodzajów włókien
pokarmowych), oparta na białku
kazeinowym, klinicznie wolna od laktozy,
normokaloryczna, osmolarność 210
mosmol/l. Opakowanie - worek o poj.
1000 ml
worek
50
5
Dieta kompletna pod względem
odżywczym, zalecana w leczeniu
żywieniowym pacjentów z cukrzycą,
bogatoresztkowa (6 rodzajów włókien
pokarmowych), oparta na białku
sojowym normokaloryczna (nie niej niż 1
kcal/1 ml) osmolarność 300 mosmol/l.
Opakowanie - worek o poj. 1000 ml
worek
100
6
Dieta cząstkowa w proszku,
wysokobiałkowa, o neutralnym smaku.
Opakowanie 225 g.
op.
100
7
Przyrząd (Flocare) do żywienia
dojelitowego w wersji grawiatcyjnej do
worków.
szt.
500
8
Poliuretanowy zgłębnik do żywienia
dojelitowego z linią kontrastującą oraz
prowadnicą.
op.
100
Wartość RAZEM:
Załącznik nr 4 do SIWZ
WSB/PN/56/06/2009
Specyfikacja asortymentowo-cenowa
Załącznik nr 4 do SIWZ
Wartość netto słownie: …………………
Wartość brutto słownie: ………………
………………………………………..
Podpis upoważnionego przedstawiciela Wykonawcy
WSB/PN/56/06/2009
Specyfikacja asortymentowo-cenowa
Załącznik nr 4 do SIWZ
część 56
Lp.
Jednostka
wymagana
Nazwa
Ilość
Cena jedn.
netto
AMPUŁKI
1
DALTEPARINUM NATRICUM
2 500 JM/0,2 ml
amp.
3000
2
DALTEPARINUM NATRICUM
5 000 JM/0,2 ml
amp.
20 000
3
DALTEPARINUM NATRICUM
7 500 JM/0,3 ml
amp.
2 000
4
DALTEPARINUM NATRICUM
10 000 JM/0,4 ml
amp.
500
5
DALTEPARINUM NATRICUM
12 500 JM/0,5 ml
amp.
175
6
DALTEPARINUM NATRICUM
15 000 JM/0,6 ml
amp.
175
7
DALTEPARINUM NATRICUM
18 000 JM/0,72 ml
amp.
175
Wartość RAZEM:
Wartość netto
(PLN)
Stawka
Wartość
podatku Vat podatku Vat
Wartość
brutto
Nazwa
handlowa
WSB/PN/56/06/2009
Specyfikacja asortymentowo-cenowa
Załącznik nr 4 do SIWZ
Wartość netto słownie: …………………
Wartość brutto słownie: ………………
………………………………………..
Podpis upoważnionego przedstawiciela Wykonawcy
WSB/PN/56/06/2009
Specyfikacja asortymentowo-cenowa
Załącznik nr 4 do SIWZ
część 57
Lp.
Jednostka
wymagana
Nazwa
Ilość
Cena jedn.
netto
Wartość netto
(PLN)
Stawka
Wartość
podatku Vat podatku Vat
Wartość
brutto
PRODUKTY LECZNICZE
1
FRAXIPARINE MULTI x 10 fiol.
opak.
100
Wartość RAZEM:
Wartość netto słownie: …………………
Wartość brutto słownie: ………………
………………………………………..
Podpis upoważnionego przedstawiciela Wykonawcy
Nazwa
handlowa
WSB/PN/56/06/2009
Specyfikacja asortymentowo-cenowa
Załącznik nr 4 do SIWZ
część 58
Lp.
Jednostka
wymagana
Nazwa
Ilość
Cena jedn.
netto
Wartość netto
(PLN)
Stawka
Wartość
podatku Vat podatku Vat
Wartość
brutto
PRODUKTY LECZNICZE
1
PARACETAMOL 1000 mg - 100 ml
flak.
2880
Wartość RAZEM:
Wartość netto słownie: …………………
Wartość brutto słownie: ………………
………………………………………..
Podpis upoważnionego przedstawiciela Wykonawcy
Nazwa
handlowa
WSB/PN/56/06/2009
Specyfikacja asortymentowo-cenowa
Załącznik nr 4 do SIWZ
część 59
Lp.
Jednostka
wymagana
Nazwa
Ilość
Cena jedn.
netto
Wartość netto
(PLN)
Stawka
Wartość
podatku Vat podatku Vat
Wartość
brutto
PRODUKTY LECZNICZE
1
MEROPENEM 1g.
fiol.
1800
Wartość RAZEM:
Wartość netto słownie: …………………
Wartość brutto słownie: ………………
………………………………………..
Podpis upoważnionego przedstawiciela Wykonawcy
Nazwa
handlowa
WSB/PN/56/06/2009
Specyfikacja asortymentowo-cenowa
Załącznik nr 4 do SIWZ
część 60
Lp.
Jednostka
wymagana
Nazwa
Ilość
Cena jedn.
netto
Wartość netto
(PLN)
Stawka
Wartość
podatku Vat podatku Vat
Wartość
brutto
PRODUKTY LECZNICZE
1
PANTOPRAZOLUM 0,04 g
fiol.
9 600
Wartość RAZEM:
Wartość netto słownie: …………………
Wartość brutto słownie: ………………
………………………………………..
Podpis upoważnionego przedstawiciela Wykonawcy
Nazwa
handlowa