Wniosek o wydanie warunków technicznych o zabudowę licznika na

(F2-01/PKL)
Wniosek o wydanie warunków technicznych o zabudowę licznika na wodę bezpowrotnie zużytą
Racibórz, dnia …………………..….…
……………………………………….
Imię i Nazwisko składającego wniosek
……………………………………….
ulica i nr domu
………………………………………
kod i miejscowość
………………………………………
numer telefonu kontaktowego
ZAKŁAD WODOCIĄGÓW
I KANALIZACJI Sp. z o.o.
ul. 1-go Maja 8
47-400 Racibórz
Wniosek o wydanie warunków technicznych o zabudowę licznika
na wodę bezpowrotnie zużytą
Proszę o wydanie warunków technicznych dla zabudowy licznika (wodomierza) na wodę bezpowrotnie zużytą
do:
podlewania ogródka - w okresie od 15 kwietnia do 15 września
na cele rolnicze – przez cały rok kalendarzowy*
własne ujęcie wody ( hydrofor)*
dla budynku mieszkalnego przy ul. …………………………………………………. nr …………….. w Raciborzu.
Załączniki:
decyzja podatku rolnego (dot. podlicznika na cele rolnicze).
Deklaruję odbiór wydanych warunków technicznych (proszę zaznaczyć właściwą opcję):
osobisty
pocztowy
Kosztami wydania warunków technicznych oraz odbioru instalacji i plombowania śrubunków wodomierza
obciążony zostanie Wnioskodawca w wysokości:
1. warunki techniczne
- 46,52 zł + VAT
2. odbiór i plombowanie
oraz plombowania
- zgodnie z aktualnym cennikiem ZWiK Sp. z o.o. z dnia odbioru instalacji
…………………………………………………….
Podpis wnioskującego
* niepotrzebne skreślić
Nr wydania: 1/ 29.04.2010
Strona 1/1