Formularz zgłoszeniowy

Projekt „LOES – Lubelski Ośrodek Ekonomii Społecznej. II edycja” jest współfinansowany przez Unię Europejską
w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego.
Wypełnia LOS
Wpłynęło dnia:
Podpis:
___________________
(pieczęć instytucji)
FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY
PODMIOTU EKONOMII SPOŁECZNEJ
do udziału w projekcie
„LOES – Lubelski Ośrodek Ekonomii Społecznej. II edycja”
Uwaga! Wszystkie punkty Formularza Zgłoszeniowego prosimy wypełnić drukowanymi literami!
Część I – Dane Podmiotu Ekonomii Społecznej (Instytucji)
A. Dane podstawowe o instytucji
1. Nazwa instytucji _____________________________________________________________________________
2. NIP: ____________________________________
3. REGON: ________________________________
4. Polska Klasyfikacja działalności PKD (jeżeli dotyczy) __________________________________
5. Typ instytucji:
□ spółdzielnia socjalna
□ organizacja pozarządowa
□ spółdzielnia inwalidów i niewidomych
□ spółdzielnia pracy
□ podmioty wymienione w art. 3 ust. 3 ustawy z dn. 24 kwietnia 2003 r.
o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie
B. Dane teleadresowe instytucji
6. Ulica _________________________________________
7. Nr budynku _______
8. Nr lokalu _________
9. Miejscowość __________________________________
10. Kod pocztowy __ __- __ __ __
11. Gmina ______________________________________
12. Powiat __________________________________
13. Województwo _______________________________
14. Obszar:
□ miejski
Lider Projektu:
Lubelski Ośrodek Samopomocy
ul. Narutowicza 54
20-016 Lublin
tel./fax 81 743 66 13
e-mail: [email protected]
www.los.lublin.pl
□ wiejski
Patronat medialny:
Partner Projektu:
Lubelska Spółdzielnia Socjalna „Koziołek”
ul. Dr. Męczenników Majdanka 26
20-319 Lublin
tel./ fax 81 459 20 00
e-mail: [email protected]
www.lsskoziolek.pl
Projekt „LOES – Lubelski Ośrodek Ekonomii Społecznej. II edycja” jest współfinansowany przez Unię Europejską
w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego.
15. Tel. kontaktowy ______________________________
16. Fax ____________________________________
17. E-mail __________________________________
18. www _________________________________
19. Wielkość instytucji (jeżeli dotyczy):
□ mikroprzedsiębiorstwo
□ małe przedsiębiorstwo
□ średnie przedsiębiorstwo □ duże przedsiębiorstwo
C. Osoba do kontaktu reprezentująca instytucję
20. Imię i nazwisko ___________________________________________
21. Tel. ____________________________
22. Kom. _________________________________
23. E-mail __________________________
D. Działalność instytucji
24. Czy instytucja prowadzi działalność gospodarczą?
□ NIE
□ TAK
(Jeśli tak, to prosimy poniżej wymienić rodzaj działalności gospodarczej):
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
25. Czy instytucja jest zainteresowana prowadzeniem działalności gospodarczej?
□ NIE
□ TAK
(Jeśli tak, to prosimy poniżej wymienić jaki rodzaj działalności gospodarczej Państwa interesuje?):
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
_______________________
(miejscowość i data)
Lider Projektu:
Lubelski Ośrodek Samopomocy
ul. Narutowicza 54
20-016 Lublin
tel./fax 81 743 66 13
e-mail: [email protected]
www.los.lublin.pl
_____________________________________
(podpis i pieczęć osoby upoważnionej do reprezentacji)
Patronat medialny:
Partner Projektu:
Lubelska Spółdzielnia Socjalna „Koziołek”
ul. Dr. Męczenników Majdanka 26
20-319 Lublin
tel./ fax 81 459 20 00
e-mail: [email protected]
www.lsskoziolek.pl
Projekt „LOES – Lubelski Ośrodek Ekonomii Społecznej. II edycja” jest współfinansowany przez Unię Europejską
w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego.
Część II – Dane Przedstawiciela Podmiotu Ekonomii Społecznej (Uczestnika)
A. Dane podstawowe uczestnika
1. Nazwisko _____________________________________________
2. Imię (imiona) __________________________________________
□
□
Kobieta
Mężczyzna
3. Data i miejsce urodzenia _ _ . _ _ . _ _ _ _ r. w ________________________
4. PESEL
5.
Wykształcenie:
□
brak
□
podstawowe
□
gimnazjalne
□
ponadgimnazjalne
(średnie)
□
pomaturalne
□
wyższe
B. Dane teleadresowe uczestnika
Adres zameldowania:
6. Ulica ____________________________________
7. Nr budynku _______
8. Nr lokalu _________
9. Miejscowość _____________________________
10. Kod pocztowy __ __- __ __ __
11. Gmina __________________________________
12. Powiat __________________________________
13. Województwo ___________________________
14. Obszar:
□ miejski
□ wiejski
15. Tel. ___________________________________
16. Kom. ___________________________________
17. E-mail _________________________________
Adres zamieszkania (wypełnić jeśli inny niż adres zameldowania)
18. Ulica ___________________________________
19. Nr budynku _______
20. Nr lokalu _________
21. Miejscowość ____________________________
22. Kod pocztowy __ __- __ __ __
23. Gmina __________________________________
24. Powiat ___________________________________
25. Województwo ___________________________
23. Obszar:
□ miejski
Lider Projektu:
Lubelski Ośrodek Samopomocy
ul. Narutowicza 54
20-016 Lublin
tel./fax 81 743 66 13
e-mail: [email protected]
www.los.lublin.pl
□ wiejski
Patronat medialny:
Partner Projektu:
Lubelska Spółdzielnia Socjalna „Koziołek”
ul. Dr. Męczenników Majdanka 26
20-319 Lublin
tel./ fax 81 459 20 00
e-mail: [email protected]
www.lsskoziolek.pl
Projekt „LOES – Lubelski Ośrodek Ekonomii Społecznej. II edycja” jest współfinansowany przez Unię Europejską
w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego.
C. Status uczestnika na rynku pracy w chwili przystąpienia do projektu (prosimy zaznaczyć
odpowiednie):
27. Bezrobotny
w tym:
□ TAK □ NIE
□ osoba długotrwale bezrobotna
28. Nieaktywny
zawodowo
w tym:
□ TAK
29. Zatrudniony
□ TAK □ NIE
□ rolnik □ samozatrudniony □ w mikroprzedsiębiorstwie
□ w dużym przedsiębiorstwie □ w administracji publicznej
□ w organizacji pozarządowej
w tym:
□ NIE
□ osoba ucząca się lub kształcąca
D. W instytucji, którą reprezentuję jestem ________________________________________________
(prosimy zaznaczyć właściwe)
(nazwa instytucji)
□ członkiem
□ pracownikiem
□ wolontariuszem
E. Które ze szkoleń pogłębionych w zakresie ekonomii społecznej Państwo wybierają:
(prosimy zaznaczyć odpowiednio tylko jeden preferowany blok szkoleniowy: Blok 2 lub Blok 3)
□ Blok 2: szkolenia pogłębione (24 godz.)
M3. Prawne aspekty ekonomii społecznej
M4: Księgowość w przedsiębiorstwach społecznych
M5: Jak założyć przedsiębiorstwo społeczne-krok po kroku
□
Blok 3: szkolenia pogłębione (24 godz.)
M6: Fundraising – skuteczne pozyskiwanie środków finansowych dla sektora ekonomii społecznej
M7: Marketing i Public Relations w przedsiębiorstwach społecznych
M8: Strategia rozwoju podmiotów ekonomii społecznej
Lider Projektu:
Lubelski Ośrodek Samopomocy
ul. Narutowicza 54
20-016 Lublin
tel./fax 81 743 66 13
e-mail: [email protected]
www.los.lublin.pl
Patronat medialny:
Partner Projektu:
Lubelska Spółdzielnia Socjalna „Koziołek”
ul. Dr. Męczenników Majdanka 26
20-319 Lublin
tel./ fax 81 459 20 00
e-mail: [email protected]
www.lsskoziolek.pl
Projekt „LOES – Lubelski Ośrodek Ekonomii Społecznej. II edycja” jest współfinansowany przez Unię Europejską
w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego.
F. Dlaczego Państwo chcielibyście uczestniczyć w projekcie? (prosimy zaznaczyć właściwe)
□
□
□
□
□
□
□
pogłębienie wiedzy w zakresie zakładania/prowadzenia przedsiębiorstw społecznych
nawiązanie kontaktu z innymi podmiotami ekonomii społecznej
uzyskanie wiedzy z pozyskiwania środków finansowych na rozwój sektora ekonomii społecznej
skorzystanie z doradztwa w zakresie usług prawnych
skorzystanie z doradztwa w zakresie usług księgowych
skorzystanie z doradztwa w zakresie usług marketingowych
Inne (jakie?) ___________________________________________________________________________
G. Czy jesteście Państwo zainteresowani prowadzeniem działalności w ramach
przedsiębiorczości społecznej?
□
TAK
□
NIE
H. Jak oceniają Państwo swoją wiedzę z zaproponowanego zakresu szkolenia?
Prosimy dokonać oceny zakreślając odpowiednią notę, wg następującej skali:
1. zdecydowanie źle; 2. niezadowalająco; 3. średnio; 4. dobrze; 5. bardzo dobrze
1
2
3
4
5
Znajomość zagadnień w zakresie kluczowych kompetencji
interpersonalnych (m.in.: asertywności, walki ze stresem,
rozwiązywania konfliktów)
□
□
□
□
□
Posiadane umiejętności w zakresie prowadzenia księgowości w
przedsiębiorstwach społecznych
□
□
□
□
□
Posiadane umiejętności w zakresie pozyskiwania środków
finansowych dla sektora ekonomii społecznej (fundraising)
□
□
□
□
□
Posiadane umiejętności w zakresie marketingu i Public Relations
w przedsiębiorstwach społecznych
□
□
□
□
□
Posiadane umiejętności w zakresie planowania strategicznego w
przedsiębiorstwach społecznych
□
□
□
□
□
Posiadane umiejętności i wiedza niezbędne do założenia i
prowadzenia działalności gospodarczej w ramach
przedsiębiorczości społecznej
□
□
□
□
□
Posiadana wiedza w zakresie tworzenia partnerstw/sieciowania
podmiotów ekonomii społecznej w formie klastra społecznego
□
□
□
□
□
_______________________
_____________________________________
(miejscowość i data)
(podpis osoby zgłaszającej się)
Lider Projektu:
Lubelski Ośrodek Samopomocy
ul. Narutowicza 54
20-016 Lublin
tel./fax 81 743 66 13
e-mail: [email protected]
www.los.lublin.pl
Patronat medialny:
Partner Projektu:
Lubelska Spółdzielnia Socjalna „Koziołek”
ul. Dr. Męczenników Majdanka 26
20-319 Lublin
tel./ fax 81 459 20 00
e-mail: [email protected]
www.lsskoziolek.pl
Projekt „LOES – Lubelski Ośrodek Ekonomii Społecznej. II edycja” jest współfinansowany przez Unię Europejską
w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego.
Część III – Decyzja rekrutacyjna (wypełnia Lubelski Ośrodek Samopomocy)
Komisja kwalifikacyjna zakwalifikowała/niezakwalifikowała (niepotrzebne skreślić)
Panią/Pana ______________________________________________________________________
do udziału w projekcie „LOES – Lubelski Ośrodek Ekonomii Społecznej. II edycja” realizowanego
w ramach PO KL 2007-2013, Priorytet VII „Promocja integracji społecznej”, Poddz. 7.2.2 „Wsparcie
ekonomii społecznej”.
Uzasadnienie decyzji:
Kandydat spełnia wymogi kwalifikacyjne/nie spełnia wymogów kwalifikacyjnych (niepotrzebne skreślić)
warunkujące uczestnictwo w Projekcie
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
_______________________
Podpisy członków Komisji kwalifikacyjnej:
(miejscowość i data)
1. _____________________________________
2. ____________________________________
3. ____________________________________
Lider Projektu:
Lubelski Ośrodek Samopomocy
ul. Narutowicza 54
20-016 Lublin
tel./fax 81 743 66 13
e-mail: [email protected]
www.los.lublin.pl
Patronat medialny:
Partner Projektu:
Lubelska Spółdzielnia Socjalna „Koziołek”
ul. Dr. Męczenników Majdanka 26
20-319 Lublin
tel./ fax 81 459 20 00
e-mail: [email protected]
www.lsskoziolek.pl