Zajrzyj do środka

Kiedy fizjoterapeuta
powinien kierować pacjenta
do innych specjalistów?
1
F
izjoterapeuta jest odpowiedzialny za kwalifikację pacjenta do fizjoterapii. Jego zadaniem jest zdefiniowanie obecnego problemu o charakterze
biomechanicznym i/lub mięśniowo-szkieletowym i/lub nerwowo-mięśniowym oraz wybranie i wdrożenie ukierunkowanego na ten problem leczenia, z uwzględnieniem zasad ekonomii (analiza kosztów i efektywności).
Elementem postępowania fizjoterapeutycznego musi być również poszukiwanie i wykluczenie obecności chorób spoza układu ruchu. Fizjoterapeuta powinien potrafić zidentyfikować objawy choroby układowej*, która może ujawniać się jako dysfunkcje nerwowo-mięśniowe lub mięśniowo-szkieletowe (czasami określane łącznie jako nerwowo-mięśniowo-szkieletowe). Choroba wrzodowa żołądka, choroby pęcherzyka żółciowego, choroby wątroby i niedokrwienie mięśnia sercowego to jedynie kilka przykładów chorób, które mogą objawiać się bólami barku** lub pleców. Inne c horoby mogą objawiać się jako bóle i dolegliwości w obrębie szyi, górnej i/lub dolnej części kręgosłupa, biodra lub
okolicy krzyżowo-biodrowej.
Istotną częścią badania powinno być poszukiwanie objawów sugerujących
chorobę nowotworową. Rak może początkowo powodować bóle i dolegliwości
odczuwane w szyi, barku, klatce piersiowej, wszystkich odcinkach kręgosłupa,
biodrach, pachwinach, miednicy, czy stawach krzyżowo-biodrowych. Stwierdzana dysfunkcja układu ruchu może maskować istnienie zarówno pierwotnego ogniska, jak i umiejscowienie nowotworu, jego wznowienia lub postaci rozsianej. Fizjoterapeuta powinien wiedzieć, jak i czego ma poszukiwać, gdy podejrzewa u pacjenta chorobę nowotworową.
Zadaniem tej książki nie jest nauczenie fizjoterapeuty zasad diagnostyki
różnicowej prowadzonej przez lekarzy. Publikacja ta ma dwa cele. Po pierwsze ma pomóc fizjoterapeutom w rozpoznaniu i poznaniu obszarów, które mogą leżeć poza zakresem ich codziennej praktyki. Drugim zadaniem jest wdrożenie krok-po-kroku metody służącej wychwyceniu pacjentów, którzy wymagają skierowania lub konsultacji z innym specjalistą.
W Stanach Zjednoczonych w wielu miejscach istnieje możliwość bezpośredniego zgłaszania się do fizjoterapeuty (bez skierowania od lekarza) i prowadzenia indywidualnej praktyki fizjoterapeutycznej. Coraz częściej fizjoterapeuta
* W tej książce przyjęto tłumaczenie ang. systemic disease jako choroba układowa. Jest to
określenie choroby obejmującej kilka rodzajów tkanek, narządów lub układów (np. nadciśnienie tętnicze, cukrzyca, borelioza), choć w języku polskim często użycie tej nazwy jest
ograniczane do określania jedynie chorób układowych tkanki łącznej (dawniej zwanych kolagenozami), takich jak: toczeń rumieniowaty układowy, twardzina uogólniona, reumatoidalne zapalenie stawów (przyp. red.).
** Przyjęto tłumaczenie ang. shoulder jako bark, choć w języku polskim jest to określenie
bardziej potoczne i funkcjonalne niż anatomiczne. Należy przyjąć, że anatomicznie jest to
określenie dla obręczy barkowej, a z kolei ang. shoulder pain zostało przetłumaczone jako
bóle barku, choć częściej można w literaturze spotkać określenie: dolegliwości bólowe obręczy barkowej lub zespół bolesnego barku (przyp. red.).
3
6
CZĘŚĆ I
WPROWADZENIE
się nasilał, aż pojawią się ostrzegawcze objawy i stan
pacjenta się pogorszy. Oczywista staje się potrzeba
konsultacji lub skierowania do lekarza.
PRZYCZYNY POSZUKIWANIA
CHORÓB SPOZA UKŁADU RUCHU
Jest wiele powodów, dla których fizjoterapeuta powinien poszukiwać chorób nie związanych z układem ruchu. Jednym z nich jest sytuacja, kiedy jest on pierwszym specjalistą, do którego zgłasza się pacjent (bez
skierowania), co zostanie później omówione. Inne powody zebrano w Ramce 1-1.
Wczesne postawienie rozpoznania i podjęcie decyzji o skierowaniu pacjenta do innego specjalisty jest
kluczowe w zapobieganiu późniejszym chorobom lub
powikłaniom. W każdych warunkach pracy (pacjent
skierowany przez lekarza, pacjent bez skierowania,
pacjent w ramach opieki podstawowej) fizjoterapeuta musi potrafić rozpoznać chorobę układową, ujawniającą się pod maską zaburzeń układu mięśniowo-szkieletowego.
Fizjoterapia wielokrotnie przechodziła zmiany
od czasu jej wyodrębnienia jako działalności pomocnej
w rekonwalescencji. Praktyka fizjoterapeutyczna w formie ukształtowanej przez I i II wojnę światową zeszła na dalszy plan w związku z epidemiami polio w latach 40. i 50. XX wieku. W związku z pojawieniem się i szerokim zastosowaniem żywej doustnej
szczepionki na polio w 1963 roku, choroba ta przestała występować w Stanach Zjednoczonych, co ponownie
zmieniło zasady praktyki klinicznej (Ryc. 1-1).
Obecnie większość pacjentów skarży się fizjoterapeucie na dolegliwości i upośledzenie funkcjonowania
bezpośrednio związane z układem mięśniowo-szkieletowym i/lub nerwowym-mięśniowym (Ryc. 1-2).
W większości przypadków wywiad chorobowy i mechanizm urazu pozwalają na określenie przyczyny
dysfunkcji ruchowej (obecnie w dużej mierze proces
ten jest wspierany przez badania obrazowe z uwagi
na ich dostępność – przyp. red.).
Fizjoterapeuta powinien w każdych warunkach potrafić ocenić dolegliwości pacjenta w oparciu o wiedzę
i określić obecność objawów choroby układowej lub
wykryć te sytuacje, które wymagają oceny przez innego specjalistę. W tej książce spróbowano podać niezbędne informacje do podejmowania decyzji przez fizjoterapeutę.
„Szybciej i Bardziej Chorzy”
(ang. „Quicker and Sicker")
Starzenie się populacji amerykańskiej wpływa
na ogólny stan zdrowia na różne sposoby. „Quicker
and sicker” jest określeniem powstałym w celu scharakteryzowania pacjentów na arenie opieki zdrowotnej
(Ryc. 1-3).9 „Quicker” czyli „szybciej” odnosi się
do określenia zmian w dostępie do służby zdrowia, które zaszły przez ostatnie 10 lat w odpowiedzi na narastające koszty opieki zdrowotnej. Pacjenci są wypisywani obecnie ze szpitala dużo szybciej niż nawet jeszcze 10 lat temu. Chirurgia jednego dnia stała się dużo
częstsza dla procedur, które wcześniej wymagały od 7
do 10 dni hospitalizacji. Pacjenci, którzy obecnie są hospitalizowani na oddziałach chirurgicznych, 20 lat temu byliby pacjentami oddziałów intensywnej terapii.
Obecne system ochrony zdrowia jest bardzo złożony i wymagający. Fizjoterapeuta musi zwracać uwagę
na objawy alarmowe chorób nie związanych z układem ruchu przez cały czas, zwłaszcza u pacjentów,
którzy niedawno wyszli ze szpitala. Sygnałami ostrzegawczymi mogą być dolegliwości, na które skarży się
pacjent lub objawy stwierdzane w trakcie badania.
Mogą też to być objawy, które nie pasują do wywiadu
chorobowego.
„Sicker” czyli „bardziej chorzy” odnosi się do faktu,
że pacjenci z problemami ortopedycznymi i neurologicznymi przebywający w szpitalach, oddziałach reha-
Ryc. 1-3 Starzenie się społeczeństwa amerykańskiego
od pokolenia „tradycjonalistów” (urodzonych przed 1946)
do pokolenia „Baby Boom” (urodzonych pomiędzy 1946
a 1964) powoduje dużą ilość ludzi starszych chorujących
na wiele różnych chorób, którzy mogą wymagać opieki fizjoterapeuty. Nawet jeżeli znane jest ortopedyczne lub neurologiczne schorzenie, to i tak ci pacjenci wymagają przeprowadzenia dokładnego badania w kierunku innych możliwych
problemów, efektów ubocznych leków i wdrożenia programów prewencyjnych (pierwotnych i wtórnych). (Z: Sorrentino SA: Mosby’s Textbook for Nursing Assistants, wyd. 5, St, Louis, 2004, Mosby.)
ROZDZIAŁ I
KIEDY FIZJOTERAPEUTA POWINIEN KIEROWAĆ PACJENTA DO INNYCH SPECJALISTÓW?
OPIS PRZYPADKU 1-1
7
Wizyta u lekarza bez przeprowadzenia badania
60-letni mężczyzna, emerytowany dyrektor technikum zawodowego poprosił swojego lekarza o skierowanie na rehabilitację. Zgłosił się do przychodni rehabilitacyjnej ze skierowaniem od lekarza, na którym było napisane „Do oceny i leczenia”.
Jego główną dolegliwością był ból w przedniej
części lewego uda i pachwinie. W ciągu ostatnich
dziesięciu lat przebył trzykrotnie operację wymiany
lewego stawu biodrowego (z dojścia przedniego,
bocznego i tylnego).
W oparciu o wcześniejsze doświadczenie rehabilitacji, był pewny, że jego obecne objawy bólowe mogą być ograniczone przez zastosowanie fizjoterapii.
Wywiad społeczny: Niedawno przeszedł
na emeryturę, wcześniej był dyrektorem dużej
firmy zajmującej się szkoleniami; żonaty, troje
dorosłych dzieci
Wywiad chorobowy: Trzykrotna operacja wymiany stawu biodrowego po stronie lewej (dostęp przedni, tylny i boczny) w ciągu ostatnich 7 lat
Operacja kardiochirurgiczna przed 10 laty
Zastoinowa niewydolność serca stwierdzona przed 3 laty
Leki: Lotensin (benazepril, lek hipotensyjny
– przyp. red.) – codziennie; mała dawka Aspiryny (kwas acetylosalicylowy) – 1 raz dziennie,
Zocor 20mg (simwastatyna, leki hipolipemizujący – przyp. red.) – 1 raz dziennie
Badanie przedmiotowe
Rozległa blizna dookoła lewego stawu biodrowego z wyczuwalną okrągłą, twardą masą (4
na 6cm) pośrodku nad krętarzem większym
Obustronne ciastowate obrzęki stóp i kostek
(większe po stronie prawej)
Dodatni test Thomasa (30-stopniowy przykurcz zgięciowy w stawie biodrowym) po stronie lewej
Badanie neurologiczne: Bez odchyleń, ale
ogólne zmniejszenie żywości odruchów i osłabienie siły mięśniowej w kończynach dolnych
Parametry życiowe*:
Ciśnienie tętnicze (w pozycji siedzącej, na prawym ramieniu): 92/58mmHg
Częstość serca: 86/min
Częstość oddechów: 22/min
Saturacja: 89%
Temperatura ciała: 36,6? C (97,8? F)
Pacjent zgłosił się do fizjoterapeuty ze skierowaniem, ale kiedy został zapytany, czy był na wizycie
u lekarza, wytłumaczył, że otrzymał to skierowanie
po telefonicznej rozmowie ze swoim lekarzem.
Jak fizjoterapeuta powinien przekazać lekarzowi informacje o wyniku badania
i wnioskach?
Dobrym pomysłem jest wykonanie telefonu i poproszenie o dokumentację lekarską pacjenta (zwłaszcza opis wizyty). Może się zdarzyć, że lekarz będzie
dobrze znał objawy pacjenta. Ustawa o ochronie danych w zakresie ubezpieczeń zdrowotnych (Health
Insurance Portability and Accountability Act – HIPAA) wymaga wyrażenia przez pacjenta pisemnej
zgody na udostępnienie informacji medycznej np.
fizjoterapeucie. Aby ułatwić ten proces najlepiej
mieć przygotowane i wypełnione formularze już
podczas rejestracji pacjenta.
Czasem wystarcza rozmowa z rejestratorką z danego gabinetu lekarskiego. Taka osoba może spojrzeć w kartę pacjenta i udzielić informacji. W tym
samym czasie, przy naszym (amerykańskim
– przyp. tłum.) nastawieniu na procesowanie się,
zarysowanie przez fizjoterapeutę wniosków lub pytań prawie zawsze prowadzi do zaproponowania
pacjentowi kontrolnej wizyty u lekarza.
Najlepszym postępowaniem może być przekazanie pacjentowi pisemnego opisu przeprowadzonego
badania i skierowanie go z nim do lekarza. Wysłanie faxu, emaila lub przesłanie pocztą pisemnego
raportu może spowodować dołączenie tych informacji do karty pacjenta, ale niekoniecznie dotrze
ona do rąk lekarza we właściwym czasie. Polecane
jest wykorzystanie obu metod przekazania informacji (fax/email i przekaz bezpośrednio przez pacjenta).
Należy prowadzić dokładną dokumentację, ale
przekazywana informacja powinna być krótka. Należy podziękować lekarzowi za skierowanie i pod-
* Pomiar ciśnienia tętniczego i tętna jest trudy do interpretowania ponieważ pacjent przyjmuje leki hipotensyjne. Dla przykładu inhibitory enzymu konwertującego angiotensynę (ACE-I) i beta-blokery zmniejszają częstość pracy serca, co prowadzi do sytuacji, że
fizjologiczne mechanizmy kompensujące (np. zwiększenie objętości wyrzutowej serca i spowodowane tym przyspieszenie pracy serca) nie są w stanie normalnie funkcjonować w początkowym stadium zastoinowej niewydolności serca. Niskie ciśnienie tętnicze
i przyspieszone tętno razem ze zwiększoną częstością oddechów i obniżoną saturacją krwi (zwłaszcza podczas wysiłku) musi być
traktowane jako objaw alarmowy. Powinno się osłuchać płuca, ponieważ w tym stadium mogą być stwierdzane niewielkie trzeszczenia u podstawy obu płuc.
ROZDZIAŁ 6
P R Z E G L Ą D
BADANIE W KIERUNKU CHORÓB UKŁADU KRĄŻENIA
329
RODZAJE BÓLU W CHOROBACH SERCA - c. d.
TĘTNIAK ROZWARSTWIAJĄCY AORTY (Ryc. 6-11)
prawa tętnica
nerkowa
lewa tętnica
nerkowa
nerki
tętniak
aorty
brzusznej
Ryc. 6-11 Większość tętniaków aorty (ponad 95%) umiejscowiona jest tuż poniżej odejścia
tętnic nerkowych i powiększa się w kierunku pępka, wywołując ból w dolnej części pleców. Ból
w klatce piersiowej (kolor ciemno czerwony) towarzyszący tętniakom aorty piersiowej może promieniować (strzałki) do szyi, okolicy międzyłopatkowej, barków, dolnej części pleców lub brzucha. Wczesne objawy pękania tętniaka to tętnienie po położeniu się płasko na plecach (nie pokazane) lub tępy ból w lewym śródbrzuszu i lewym boku tułowia lub w dolnej części pleców.
Lokalizacja:
Przednia część klatki piersiowej (tętniak aorty piersiowej)
Brzuch (tętniak aorty brzusznej)
Okolica kręgosłupa piersiowego
Promieniowanie:
Ból może przemieszczać się wraz z postępowaniem rozwarstwienia tętniaka
Ból może rozprzestrzeniać się do szyi, barków, okolicy międzyłopatkowej
lub dolnej części pleców
Charakter:
Ból o charakterze rozrywania, jak pchnięcie nożem
Tępy ból w dolnej części pleców lub w lewym śródbrzuszu (tętniak aorty brzusznej)
Intensywność*:
Bardzo silny ból
Trwanie:
Godziny
Objawy towarzyszące:
Brak tętna
Pacjenci odczuwają tętnienie po położeniu się na plecach
Wyczuwalna, pulsująca masa w jamie brzusznej
Różnica ciśnień na obu ramionach
Inne objawy
Czynniki zmniejszające ból: Brak
Czynniki nasilające ból:
Pozycja leżąca nasila objawy
330
CZĘŚĆ II
P R Z E G L Ą D
NARZĄDOWE PRZYCZYNY BÓLU I DYSFUNKCJI UKŁADU RUCHU
BÓL W KLATCE PIERSIOWEJ POCHODZENIA POZASERCOWEGO
Choroby mięśniowo-szkieletowe: Rozdział 14-18
Choroby neurologiczne: Rozdział 14-18
Choroby układu oddechowego: Rozdział 7
Choroby układu pokarmowego: Rozdział 8
Choroby piersi: Rozdział 17
Zaburzenia lękowe: Rozdział 3
KLUCZOWE INFORMACJE DO ZAPAMIĘTANIA
Niewspółmierne do wysiłku zmęczenie jest objawem
alarmowym.
Należy być świadomym istnienia czynników ryzyka
chorób sercowo-naczyniowych u starszych pacjentów,
a szczególnie u kobiet i przed rozpoczęciem ćwiczeń
należy wdrożyć program kondycyjny.
Pacjent z dławicą piersiową ma zwykle prawidłowe ciśnienie krwi; może być ono niższe ze względu na przyjmowane leki. Ciśnienie może wzrastać, gdy bólowi
dławicowemu towarzyszy lęk lub w przypadku niewydolności naczyń wieńcowych. Ciśnienie skurczowe może być niskie u osób z niewydolnością serca.
Dyskopatia szyjna lub zmiany zwyrodnieniowe stawów
mogą naśladować dławicowy ból w klatce piersiowej;
należy zebrać dokładny wywiad i przeprowadzić dokładne badanie przedmiotowe.
Jeżeli pacjent stosuje nitroglicerynę, należy się upewnić, że ma tabletki przy sobie; należy również sprawdzić, czy nitrogliceryna znajduje się w zakładzie rehabilitacji w wiadomym i łatwo dostępnym miejscu.
Każdy pacjent stosujący niesteroidowe leki przeciwzapalne w połączeniu z inhibitorami ACE powinien być monitorowany podczas ćwiczeń pod kątem zwyżki ciśnienia.
Osoba stosująca beta-adrenolityki lub blokery kanału
wapniowego może nie być w stanie osiągnąć częstości
serca powyżej 90/min. O bezpiecznym zakresie ćwiczeń mówi nam wówczas tętno, które powinno w ciągu 2 minut po zaprzestaniu wysiłku zwolnić do poziomu wyjściowego (tętna spoczynkowego).
Należy się upewnić, czy pacjent z chorobą serca tuż
przed zajęciami nie palił papierosów lub nie zjadł obfitego posiłku.
Nagłe zwiększenie masy ciała o ponad 1,5kg lub stopniowe zwiększanie masy ciała przez kilka dni, prowadzące do powstania obrzęków na kostkach, brzuchu,
dłoniach, z dusznością, zmęczeniem i zawrotami głowy, które nie ustępują pomimo odpoczynku, może być
objawem zastoinowej niewydolności serca.
Osierdzie (worek otaczający serce) przylega do przepony. Ból pochodzenia sercowego lub przeponowego
jest często odczuwalny w barku, ponieważ serce i przepona otrzymują unerwienie z segmentów C5-6 rdzenia
kręgowego, a ból trzewny odnosi się do odpowiadającego mu obszaru na skórze.
Należy być świadomym bólu mięśni, kurczów mięśni,
sztywności i osłabienia, które nie dają się wytłumaczyć
zapaleniem stawów, intensywnymi ćwiczeniami, gorączką, upadkiem lub innymi typowymi przyczynami
u pacjentów stosujących statyny, leki obniżające stężenie cholesterolu.
ROZDZIAŁ 6
BADANIE W KIERUNKU CHORÓB UKŁADU KRĄŻENIA
331
ZBIERANIE WYWIADU
Wywiad dotyczący przebytych chorób
Czy kiedykolwiek doktor powiedział Pani/u, że ma
Pan/i problemy z sercem? Wysokie ciśnienie tętnicze?
Czy miał/a Pan/i zawał serca?
Jeśli tak, kiedy? Proszę opisać okoliczności?
Czy kiedykolwiek łączył/a Pan/i swoje objawy z chorobą serca?
Czy kiedykolwiek chorował/a Pan/i na gorączkę
reumatyczną?
Czy Pana/i badanie EKG było kiedykolwiek nieprawidłowe?
Czy kiedykolwiek miał/a Pan/i wykonywane EKG
podczas wysiłku (np. podczas chodzenia po bieżni)
i było ono nieprawidłowe?
Czy ma Pan/i stymulator serca lub inne urządzenia,
które wspomagają pracę serca?
Dla fizjoterapeuty: należy zapytać o palenie papierosów, dietę, styl życia, wysiłek fizyczny, napięcia
(zob. wywiad rodzinny/ osobisty, Rozdział 2).
Objawy towarzyszące
Dławica piersiowa/zawał serca
Czy ma Pan/i objawy dławicy, bólu w klatce piersiowej lub ściskania?
Jeśli tak: proszę dokładnie je opisać i powiedzieć,
w jakich okolicznościach się pojawiają.
Jeśli nie: czy kiedykolwiek miał/a Pan/i ból w klatce piersiowej, zawroty głowy lub duszność podczas wysiłku?
Czy może Pan/i wskazać obszar bólu palcem? (Ból
dławicowy typowo pokazuje się całą dłonią
lub pięścią.)
Czy ból wydaje się powierzchowny czy tkwi głęboko? (Ból opłucnowy wydaje się być powierzchowny; ból dławicowy zawsze dodatkowo
daje uczucie bólu w głębi.)
Jeśli tak: co zmniejsza ból?
Jeśli nie: zadaj kolejne pytania:
Czy kiedykolwiek odczuwał/a Pan/i dyskomfort lub
ucisk w klatce piersiowej?
Czy kiedykolwiek miał/a Pan/i uczcie gniecenia
w klatce piersiowej z lub bez bólu wzdłuż lewego ramienia?
Czy kiedykolwiek miał/a Pan/i ból żuchwy, sam
bądź z jednoczesnym bólem w klatce piersiowej?
Jeżeli wchodzi Pan/i szybko po schodach, czy odczuwa Pan/i ucisk w klatce piersiowej?
Czy odczuwa Pan/i ból/ ucisk/ ciężar w klatce piersiowej podczas spaceru na zimnym, wietrznym powietrzu?
Czy odczuwa Pan/i ból/ ucisk/ ciężar w klatce piersiowej podczas jakiejkolwiek aktywności fizycznej,
również seksualnej?
Czy w ostatnim okresie jest Pan/i wyjątkowo zmęczona/y? (Tak może zaczynać się dławica u kobiet)
Czy męczy się Pan/i szybciej niż inni wykonując te
same czynności?
Czy kiedykolwiek ktoś w pańskiej rodzinie miał lub
zmarł z powodu choroby serca?
Jeśli tak: czy była to śmierć nagła, przed 50 r. ż.?
Czy miał/a Pan/i kiedykolwiek napady szybkiej
czynności serca, nieregularnego bicia serca?
Czy kiedykolwiek odczuwał/a Pan/i tętnienie w jamie brzusznej po położeniu się? Jeśli tak: czy towarzyszył temu ból w dole pleców lub w lewym boku
tułowia? (tętniak aorty brzusznej)
Czy pańskim aktualnym dolegliwościom (np. bólowi
barku, pleców) towarzyszyły kiedykolwiek takie
objawy jak poty, nudności lub ból w klatce piersiowej?
Czy ma Pan/i często objawy zgagi lub czy stosuje
Pan/i leki zobojętniające sok żołądkowy? (niekardiologiczna przyczyna bólu w klatce piersiowej [mężczyźni], punkty spustowe w mięśniach brzusznych, schorzenia przewodu pokarmowego)
Czy brakuje panu/i powietrza podczas aktywności
fizycznej, która innym nie sprawia problemu?
(duszność)
Czy kiedykolwiek budzi się Pan/i w nocy z powodu
duszności? (nocna napadowa duszność)
Czy aby oddychać swobodnie w pozycji leżącej używa Pan/i kilku poduszek? (ortopnoe)
Czy po przejściu pewnego dystansu odczuwa
Pan/i bolesne kurcze łydek? (chromanie przestankowe)
Czy kiedykolwiek puchną pani/u stopy lub kostki?
Jeśli tak: czy są opuchnięte rano po wstaniu?
(obrzęki/ zastoinowa niewydolność serca;
stosowanie niesteroidowych leków przeciwzapalnych)
Czy w krótkim okresie czasu przybrał/a Pan/i na wadze (np. w ciągu niecałego tygodnia) (obrzęki/ zastoinowa niewydolność serca)
Czy miewa Pan/i zawroty głowy lub omdlenia? (niewydolność zastawkowa, bradykardia, nadciśnienie płucne, hipotonia ortostatyczna)
Czy obserwował/a Pan/i kiedykolwiek istotne zmiany w oddawaniu moczu (np. zwiększenie lub
zmniejszenie ilości oddawanego moczu, zagęszczenie moczu, częste oddawanie moczu w nocy) (zastoinowa niewydolność serca, cukrzyca, nadciśnienie tętnicze)
332
CZĘŚĆ II
NARZĄDOWE PRZYCZYNY BÓLU I DYSFUNKCJI UKŁADU RUCHU
ZBIERANIE WYWIADU - c. d.
Czy kiedykolwiek miał/a Pan/i trudności z mową,
nagłe zaniewidzenie lub inne zaburzenia widzenia?
(przemijające ataki niedokrwienne)
Stosowane leki
Czy stosuje Pan/i takie leki jak digoksyna, nitrogliceryna lub inne leki nasercowe?
Czy kiedykolwiek stosował/a Pan/i dietę niskocholesterolową lub leki obniżające stężenie cholesterolu?
Dla fizjoterapeutów: każdy pacjent stosujący leczenie przeciwzakrzepowe powinien mieć wykluczonego krwiaka, krwawienie z nosa oraz inne objawy
krwawienia. Należy szczególnie chronić takie osoby
przed urazem.
Każda osoba stosująca leki kardiologiczne (szczególnie inhibitory ACE lub digoksynę) w połączeniu
z niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi wymaga monitorowania (wyjaśnienie w tekście).
Każda kobieta powyżej 35 r. ż. stosująca doustną
antykoncepcję hormonalną, paląca papierosy powinna być monitorowana pod kątem nadciśnienia
tętniczego.
Każda kobieta stosująca doustne tabletki antykoncepcyjne trzeciej generacji wymaga monitorowania
pod kątem zakrzepicy żylnej.
Dla pacjentów stosujących nitroglicerynę
Czy kiedykolwiek miał/a Pan/i zawroty głowy, bóle
głowy lub zaczerwienienie twarzy po wzięciu nitrogliceryny? (najczęstsze działania niepożądane)
Jak szybko nitrogliceryna znosi ból w klatce piersiowej? (stosuj nitroglicerynę, kiedy pacjent ma objawy dławicy podczas ćwiczeń; kieruj do lekarza, jeżeli ból nie przechodzi w odpowiednim czasie po nitroglicerynie ani po odpoczynku)
Dla pacjentów z rakiem piersi
(zob. pytania w Rozdziale 17)
Dla pacjentów z bólem stawów
Czy ostatnio miał/a Pan/i wysypkę lub wylewy podskórne wyglądające jak kropki? (gorączka reumatyczna, infekcyjne zapalenie wsierdzia). Jeśli
tak: czy objawy te pojawiły się po wizycie u dentysty? (infekcyjne zapalenie wsierdzia)
Czy zauważył/a Pan/i, że ból stawów lub inne dolegliwości nasilają się 1-2 godziny po przyjęciu leków
(odpowiedź alergiczna)
Przy pojawieniu się bólu lewej górnej części mięśnia
czworobocznego/ lewego barku: czy w ciągu ostatnim 3 tygodni był/a Pan/i leczona z powodu jakiejś
infekcji?
862
DODATKI
DODATEK
A-1 Badanie - lista kontrolna
Należy pamiętać, że nie jest to badanie fizjoterapeutyczne, które ma na celu ocenę funkcji układu ruchu;
jest to krótkie badanie, które ma na celu wykrycie problemów spoza układu ruchu i jest ono jedynie elementem pełnego badania. Zastosowanie modelu zaproponowanego w Rozdziale 1 składa się z następujących
elementów:
Zebrania wywiadu chorobowego
Oceny czynników ryzyka
Analizy obrazu klinicznego
Oceny współistniejących objawów
Przeglądu objawów związanych z poszczególnymi
objawami
Pierwszym krokiem w procesie diagnostycznym
jest potwierdzenie (lub wykluczenie) potrzeby fizjoterapii. Poniższa lista może być pomocna w uzyskaniu
odpowiedzi na to pytanie:
Pytania
Czy rozpoznanie napisane na skierowaniu jest
właściwe?
Czy istniejące zaburzenia można zakwalifikować do jednej z czterech kategorii zaproponowanych w Guide?
Czy w wywiadzie i w badaniu przedmiotowym
nie stwierdza się objawów ostrzegawczych i/lub
alarmowych?
I zawsze należy zapytać: Czy był Pan/i badany/a przez lekarza?
WYWIAD CHOROBOWY
Wywiad dotyczący (pełna lista – zob. Ryc. 2-2):
Chorób układu krążenia Chorób układu oddechowego
Chorób nowotworowych Przebytych niedawno operacji
Cukrzycy
Urazów
Zakażeń (jakichkolwiek) Gruźlicy
U kobiet: ciąże, porody, poronienia, aborcje
i inne
Ocena stanu psychicznego i uwarunkowań społecznych
Orientacja (co do osoby, miejsca i czasu)
Lęk, depresja, napady lękowe
Dalekie podróże w ostatnim czasie
Narażenie związane z zawodem/środowiskiem
życia
Stosowane leki
CZYNNIKI RYZYKA (WYBRANE)
Nadużywanie substancji
psychoaktywnych
Nadużywanie alkoholu
Wykonywany zawód
Wiek
Indeks masy ciała (BMI)
Płeć
Pochodzenie
rasowe/etniczne
Palenie papierosów/tytoniu
Przemoc domowa
Histerektomia/ooforektomia
Siedzący tryb życia
Narażenie na promieniowanie
Wielu partnerów seksualnych
Dalekie podróże
OBRAZ KLINICZNY
Zasady badania przedmiotowego: Dodatek D-1
Badanie kończyn – lista kontrolna: Dodatek D-2
Ocena dłoni i paznokci: Dodatek D-3
Ocena naczyń obwodowych: Dodatek D-4
Stan ogólny
Badanie kwadranta górnego i dolnego
Skóra
Układ mięśniowo-szkieletowy
Układ nerwowo-mięśniowy
Układ krążeniowo-oddechowy
Układ moczowo-płciowy
OBJAWY DODATKOWE
Zawsze należy zapytać: Czy występują jeszcze jakiekolwiek inne objawy o dowolnej lokalizacji? Jeżeli
pacjent neguje, należy zapytać:
Czy występowały u Pan/i któreś z następujących objawów:
Krew w moczu, stolcu, wymiocinach, wydzielinie
Zaburzenia w oddawaniu moczu lub stolca
Splątanie
Kaszel
Problemy z żuciem/przełykaniem/mówieniem
Zawroty głowy, omdlenia, mroczki przed oczami
Kapanie, sączenie się moczu
Gorączka, dreszcze, poty (w dzień lub w nocy)
Bóle głowy
Kołatanie serca
Bóle stawów
Pogorszenie pamięci
Nudności, wymioty, pogorszenie apetytu
Mrowienie, drętwienie
Pogorszenie wzroku lub słuchu
Wysypka lub inne zmiany skórne
Nagłe osłabienie
Obrzęk lub guzki o dowolnej lokalizacji
Problemy z oddychaniem
Problemy ze snem
Ból lub uczucie tętnienia w brzuchu lub gdziekolwiek indziej
Nadmierna męczliwość, ospałość
DODATKI
POZOSTAŁE TESTY/BADANIA
Ocena podłoża emocjonalnego (Kwestionariusz Bólu
McGill, Ocena wyolbrzymiania objawów i zachowań
chorobowych, Oznaki Waddella – zob. Rozdział 3)
Specjalne testy (objaw Goldflama, testy na obecność
ropnia w mięśniu biodrowo-lędźwiowym lub zasłonowym, tętnienie aorty brzusznej, palpacyjne, przezskórne badanie narządów wewnętrznych, osłuchiwanie szmerów naczyniowych [tętnica udowa], objaw
Blumberga, badanie piersi i inne)
863
KOŃCOWY KROK: PRZEGLĄD
OBJAWÓW ZWIĄZANYCH
Z POSZCZEGÓLNYMI UKŁADAMI
Dodatek D-5: Przegląd objawów związanych z poszczególnymi układami (zob. Przegląd Systemów)
Ten formularz może być kopiowany do użytku w praktyce klinicznej
Z książki: Diagnoza różnicowa dla FIZJOTERAPEUTÓW. Kiedy
kierować pacjenta do innego specjalisty? Goodman CC, Snyder TE,
(ang. Differential diagnosis for physical therapists: screening for referral), wyd. 4, Philadelphia, Saunders, 2007.
864
DODATKI
DODATEK
A-2 Objawy alarmowe
Stwierdzenie któregokolwiek z poniższych objawów nie musi być powodem maksymalnego skupienia na nich, ale raczej ma alarmować fizjoterapeutę, który poszukuje układowych lub narządowych objawów i przyczyn bólu. Kolejnym krokiem
powinno być poszukiwanie współistniejących objawów. Fizjoterapeuta przeprowadza dalsze badanie,
chyba że objawy alarmowe zaczną tworzyć spójną
grupę.
Płeć
Siedzący tryb życia
Pochodzenie rasowe/etniczne Narażenie na promieniowanie
Palenie papierosów/tytoniu Wielu partnerów seksualnych
Dalekie podróże
OBRAZ KLINICZNY
WYWIAD CHOROBOWY
(DOTYCZĄCY PACJENTA
I JEGO RODZINY)
Choroba nowotworowa w wywiadzie u pacjenta lub
w najbliższej rodzinie
Przebyte zakażenie w okresie ostatnich 6 tygodni
(np. mononukleoza, infekcja górnych dróg oddechowych, zakażenie układu moczowego, zakażenie
bakteryjne (np. paciorkowcowe lub gronkowcowe)
lub wirusowe (odra, zapalenie wątroby), zwłaszcza
kiedy po 1-3 tygodniach od infekcji pojawiły się objawy neurologiczne (zespół Guillain-Barr?), bóle
stawowe lub bóle pleców
Nawracające cyklicznie przeziębienia lub grypy;
tzn. pacjent zgłasza, że nie może pozbyć się tych infekcji, bo ciągle nawracają
Niedawny uraz, np. wypadek komunikacyjny lub
upadek (złamanie; w każdym wieku) albo mniejszy
uraz u osoby starszej z osteopenią/osteoporozą
Immunosupresja w wywiadzie (np. przyjmowanie
leków steroidowych, stan po przeszczepieniu narządu, zakażenie HIV)
Wywiad stosowania dożylnie narkotyków (zakażenie)
CZYNNIKI RYZYKA
Czynniki ryzyka różnią się w zależności od obciążeń
rodzinnych, wywiadu chorobowego i obecnych chorób lub stanu zdrowia. Na przykład czynniki ryzyka chorób serca będą inne niż czynniki ryzyka osteoporozy lub zaburzeń równowagi. Jak i inne zmienne brane pod uwagę przy podejmowaniu decyzji, tak
i występowanie pojedynczego czynnika ryzyka może, ale nie musi być czymś istotnym i powinno być
analizowane w oparciu o pełny obraz kliniczny pacjenta.
Nadużywanie substancji Nadużywanie alkoholu
psychoaktywnych
Wykonywany zawód
Wiek
Przemoc domowa
Indeks masy ciała (BMI) Histerektomia/ooforektomia
Nieznana przyczyna, nieznany mechanizm, podstępny początek
Objawy, które nie ustępują pomimo fizjoterapii
Podjęta interwencja nie zmienia obrazu klinicznego
albo stan pacjenta się pogarsza
Objawy, które początkowo ustępują po interwencji,
a po pewnym czasie nasilają się oznaczają potrzebę
przeprowadzenia dokładniejszego badania.
Znacząca utrata wagi lub przybranie na wadze bez
zmiany diety (powyżej 10% masy ciała w ciągu
od 10 do 21 dni)
Stopniowe, postępujące lub nawracające objawy
(gorzej/lepiej/gorzej)
Nieustępowanie objawów po odpoczynku, zmianie
pozycji, zastosowaniu ciepła, zwłaszcza jeżeli wcześniej te objawy ustępowały
Objawy nieproporcjonalne do stopnia uszkodzenia
Objawy utrzymujące się poza przewidywany okres gojenia
Niemożność zmiany nasilenia objawów (wyzwolenia, przywołania, zmniejszenia, usunięcia, nasilenia) podczas badania
Objawy nie pasujące do zakładanego mechanizmu
lub wzorca nerwowo-mięśniowego i mięśniowo-szkieletowego
Trudny do określenia wzorzec objawów
Należy zakładać, że rosnąca masa (bolesna lub nie)
ma charakter guza nowotworowego dopóki się tego
nie wykluczy. W przypadku naczyniaka należy
oczekiwać zmniejszenia wielkości z czasem
Pomenopauzalne krwawienie z dróg rodnych
(krwawienie, które pojawia się po roku lub później
od ostatniej miesiączki [różnice zależą od tego, czy
kobieta stosuje hormonalną terapię zastępczą i jakich środków używa])
Objawy obustronne (zob. Rozdział 1):
Drętwienie, mrowienie Pieczenie
Obrzęki
Palce pałeczkowate lub
Osłabienie
zmiany w łożysku
Wysypka, inne zmiany
paznokciowym
skórne lub zmiany
pigmentacji skóry
Zmiany w napięciu mięśniowym lub zakresie ruchu
u osób z uszkodzeniami neurologicznymi (np. z mózgowym porażeniem dziecięcym, urazem rdzenia
kręgowego, mózgu, stwardnieniem rozsianym)