Starostwo Powiatowe w Siedlcach Wydział

Siedlce, dnia ...........................................
................................................................
/imię i nazwisko lub nazwa inwestora/
................................................................
/siedziba lub adres zamieszkania/
................................................................
/tel. kontaktowy/
Starostwo Powiatowe
w Siedlcach
Wydział Budownictwa
Zgłoszenie o zamiarze wykonania robót budowlanych.
Stosowanie do art. 29 ust. 1 i art. 30 ust. 1 i 2 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. - Prawo budowlane /
Dz. U. z 2013 r. poz. 1409 z późn. zm./
● zgłaszam zamiar rozpoczęcia w dniu .......................................... robót budowlanych polegających na :
…..........................................................................................................................................................................
…..........................................................................................................................................................................
…..........................................................................................................................................................................
…..........................................................................................................................................................................
●
lokalizacja inwestycji: działka o nr ewid. gruntu: .........................................................................................
............................................................
/podpis inwestora/
Do zgłoszenia dołączam:
1. szkic sytuacyjny działki z zaznaczonym obiektem,
2. opis planowanych robót budowlanych wraz ze szkicami i rysunkami,
3. pozwolenia, uzgodnienia i opinie wymagane odrębnymi przepisami,
4. oświadczenie o posiadanym prawie do dysponowania nieruchomością na cele budowlane.
Informacja:
1. do wykonania robót można przystąpić po upływie 30 dni od daty dokonania zgłoszenia
Oświadczenie o posiadanym prawie do dysponowania nieruchomością na cele budowlane
Ja, niżej podpisany(a)1) .. …………………………………………………………………………...………..
(imię i nazwisko osoby ubiegającej się o wydanie pozwolenia na budowę albo osoby umocowanej
do złożenia oświadczenia w imieniu osoby prawnej ubiegającej się o wydanie pozwolenia na budowę)
legitymujący(a) się ……………………….…………………………………………………………………
(numer dowodu osobistego lub innego dokumentu stwierdzającego tożsamość i nazwa organu wydającego)
urodzony(a)…………………………………. w ......... ……………………….…………………………….
(data)
(miejsce)
zamieszkały(a) …………………………………………………………………...…………………………..
(adres)
po zapoznaniu się z art. 32 ust. 4 pkt 2 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. Prawo budowlane (Dz. U. z 2013r.
poz. 1409, z późn. zm.), oświadczam, że posiadam prawo do dysponowania nieruchomością oznaczoną
w ewidencji
gruntów
i
budynków
jako
działka(i)
nr
……......………………
ewidencyjnym…………………………………………………………..
w
jednostce
w
obrębie
ewidencyjnej
……………………........................ na cele budowlane, wynikające z tytułu:
1)własności,
2) współwłasności, …………………………………………….…………………………………………….
(wskazanie współwłaścicieli — imię, nazwisko lub nazwa oraz adres)
oraz zgodę wszystkich współwłaścicieli na wykonywanie robót budowlanych objętych wnioskiem
o pozwolenie na budowę z dnia ………………………………………………………………..
3)użytkowania wieczystego……………………………………………………………………….. ,
4)trwałego zarządu2' ………………………………………………………………………………. ,
5)ograniczonego prawa rzeczowego2' ……………………………………………………………... ,
6)stosunku zobowiązaniowego, przewidującego uprawnienie do wykonywania robót i obiektów
budowlanych2' …………………………………………………………………………………... ,
wynikające z następujących dokumentów potwierdzających powyższe prawo do dysponowania
nieruchomością na cele budowlane3’ …………………………………………………………………………………….………………..
7) ……………………………………………………………………………………………………….……
(inne)
Oświadczam, że posiadam pełnomocnictwo z dnia ……...............…….do reprezentowania osoby prawnej
upoważniające ……………………………………………………………………………
(nazwa i adres osoby prawnej)
mnie do złożenia oświadczenia o posiadanym prawie do dysponowania nieruchomością na cele
budowlane w imieniu osoby prawnej. Pełnomocnictwo przedstawiam w załączeniu.4'
Świadomy odpowiedzialności karnej za podanie w niniejszym oświadczeniu nieprawdy, zgodnie z art.
233 Kodeksu karnego, potwierdzam własnoręcznym podpisem prawdziwość danych zamieszczonych
powyżej.
………………………………..
(miejscowość, data)
………………………….……
(podpis(y))
Jeżeli oświadczenie składa więcej niż jedna osoba, należy wpisać wszystkie osoby składające oświadczenie oraz ich dane.
Należy wskazać właściciela nieruchomości.
3'
Należy wskazać dokument, z którego wynika tytuł do dysponowania nieruchomością na cele budowlane.
4'
Dotyczy wyłącznie osób posiadających pełnomocnictwo do reprezentowania osób prawnych.
1’
2’