wniosek o udzielenie Twoj kredyt

Załącznik nr 1 do Instrukcji udzielania kredytów konsumenckich
dla osób fizycznych
Bank Spółdzielczy w Limanowej
Data wpływu:
Numer w rejestrze:
Modulo /Konto:
WNIOSEK O UDZIELENIE KREDYTU
KONSUMENCKIEGO DLA OSÓB FIZYCZNYCH
I. Informacje dotyczące wnioskodawcy/ ów
Dane Wnioskodawcy I
Dane Wnioskodawcy II
Imię i nazwisko
Imiona rodziców
Data i miejsce urodzenia
Seria i nr dowodu osobistego,
data /organ wydania
PESEL
Adres zameldowania na pobyt
stały i kod pocztowy
Nr telefonu
Adres do korespondencji i kod pocztowy
Stan cywilny
Stosunek do słuŜby wojskowej
Nr rachunku bankowego/ nazwa banku
prowadzącego rachunek
II. Informacje dotyczące kredytu
1. Rodzaj kredytu
2. Wnioskowana kwota kredytu:
Gotówkowy**
Ratalny**
Okolicznościowy**
Ekspresowa gotówka**
Bezpieczna gotówka**
Inny**
Kwota: ............................................ zł
Słownie złotych: ..........................................................................................
*
niepotrzebne skreślić
** zakreślić odpowiednie pola znakiem x
*** wypełnić wówczas, gdy małŜonek nie jest Kredytobiorcą
3. Cel kredytu:
......................................................................................................................
Liczba miesięcy/ lat* ...........................................................
4. Okres kredytowania:
od dnia ................................ do dnia....................................
5. Termin uruchomienia:
od dnia ......................... kwota kredytu .................................................... zł
gotówkowa w wysokości ........................................ zł**
6. Wypłata kredytu:
bezgotówkowa w wysokości ................................. zł **
na rachunek nr ........................................................
od dnia ...................................
w równych ratach kapitałowo-odsetkowych (annuitetowych)**
7. Spłata kapitału i odsetek:
w ratach malejących**
odsetki z góry, kapitał w równych ratach **
pełnomocnictwo do dysponowania środkami na rachunku**
weksel własny in blanco**
poręczenie cywilne/ wekslowe**
8. Proponowane zabezpieczenie
spłaty kredytu
ubezpieczenie**
oświadczenie o poddaniu się egzekucji**
inne zabezpieczenia:**
...............................................................................................
III. Oświadczam /y, Ŝe:
1. Nie ubiegam /ubiegam**........................... się o kredyt w …........................……..…… w kwocie ….............……... zł
2. Nie korzystam /korzystam**...................................... z kredytów w bankach i innych instytucjach:
Bank /instytucja
Rodzaj kredytu
Kwota kredytu
Data spłaty
Kwota rat
Data spłaty
Kwota rat
3. Jestem/ nie jestem**........................... poręczycielem kredytu:
Imię i nazwisko Kredytobiorcy
IV
Kwota poręczenia
Sytuacja majątkowa
1. Oświadczam /y*, Ŝe posiadam /y* następujący majątek osobisty:
Lp.
1
Wyszczególnienie z danymi charakterystycznymi
mieszkanie: ............................................... o pow.: …………
Wartość rynkowa
ObciąŜenie z tytułu
2
3
4
5
6
dom mieszkalny: .................................... rok bud.: …………
inne zabudowania:
………………………………………………………....……
gospodarstwo rolne/działka o pow.: ……………………......
samochody, ciągniki, maszyny, sprzęt:
……………………………………………………………....
inne:
………………………………………………………………
2. Oświadczam /y*, Ŝe uzyskuję /my* miesięczne dochody netto z następujących źródeł:
Wnioskodawca I
Wnioskodawca II
dochód ze stosunku pracy
dochody z prowadzonej
działalności gospodarczej/rolniczej
dochód z najmu
emerytura /renta
inne (podać źródła)
........................................................
3. Moje /Nasze* dochody są /nie są** .................... obciąŜone sądowymi lub administracyjnymi tytułami egzekucyjnymi.
4. Ilość osób na utrzymaniu ............................
5. Stosunki majątkowe małŜonków: wspólność ustawowa /rozdzielność majątkowa**....................................
6. Oświadczam, Ŝe nie toczy /toczy się** ...................................... w stosunku do mnie postępowanie egzekucyjne.
UpowaŜniam Bank do sprawdzenia wiarygodności danych zawartych w niniejszym wniosku i załączonych dokumentach m.in. do potwierdzenia i uzyskania
informacji od zakładu pracy dotyczących danych zawartych w zaświadczeniu telefoniczne, telefaksem lub w inny sposób.
Oświadczam, pod rygorem odpowiedzialności karnej przewidzianej w art. 297 § 1 Kodeksu karnego (Dz. U. Nr 88 poz. 553 z 1997 r.
z późn. zmianami), Ŝe informacje podane w tym wniosku są zgodne ze stanem faktycznym.
WyraŜam zgodę/ nie wyraŜam zgody* na gromadzenie, przetwarzanie i udostępnianie przez Bank Spółdzielczy Limanowej z siedzibą
w Limanowej przy ul. Rynek 7 oraz Biuro Informacji Kredytowej S.A. z siedzibą w Warszawie – Biuro Obsługi Klienta przy ul. Pruszkowskiej 17
przekazywanych przez Bank Spółdzielczy w Limanowej, a dotyczących mnie informacji oraz zapytań banków, stanowiących tajemnicę bankową,
powstałych w związku ze złoŜeniem przeze mnie wniosku skutkującego podjęciem przez Bank czynności bankowych, przez okres nie dłuŜszy, niŜ
dwa lata od dnia otrzymania przez Biuro Informacji Kredytowej S.A. takiej informacji lub zapytania i w zakresie przewidzianym przepisami
ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. Prawo bankowe (Dz. U. Nr 140, poz. 939 z późn. zm.).
Na podstawie art. 15 ust.1 i art. 47 ust. 2 ustawy z dnia 14 lutego 2003 r. o udostępnianiu informacji gospodarczych (Dz. U. Nr 50,poz.424)
upowaŜniam Bank Spółdzielczy w Limanowej do wystąpienia za pośrednictwem Biura Informacji Kredytowej S.A. z siedzibą w Warszawie –
Biuro Obsługi Klienta przy ul. Pruszkowskiej 17 do biur informacji gospodarczej o ujawnienie informacji gospodarczych dotyczących moich
zobowiązań.
Dane osobowe, zawarte w niniejszym wniosku, Bank przetwarzać będzie wyłącznie w celu zawarcia i realizacji przedmiotowej transakcji oraz
działań marketingowych. Bank nie będzie udostępniać tych danych innym podmiotom, z wyjątkiem podmiotów i okoliczności ich ujawnienia
przewidzianych w ustawie z dnia 29 sierpnia 1997r. Prawo bankowe (Dz. U. Nr 140, poz. 939 z późn. zm.), oraz innych przepisach powszechnie
obowiązujących. Bank informuje niniejszym o prawie osoby udostępniającej swoje dane do wglądu do danych oraz ich poprawiania zgodnie z
art. 32-35 ustawy o ochronie danych osobowych.
*
niepotrzebne skreślić
** zakreślić odpowiednie pola znakiem x
*** wypełnić wówczas, gdy małŜonek nie jest Kredytobiorcą
....................................................................................
......................................................................
....................................................................................
Miejscowość, data
Podpis(y) wnioskodawcy(ców)
OŚWIADCZENIE WSPÓŁMAŁśONKA WNIOSKODAWCY***
Ja, niŜej podpisany /a ………………........…………………………..…………….…….............................……...
(imię i nazwisko, adres)
urodzony/a ……..…………. legitymujący/a się dowodem osobistym ……………………….…………..…..…
(data urodzenia)
( seria i numer)
wydanym w dniu …………………. przez …………………………..…………… PESEL …………………......
wyraŜam zgodę na zaciągnięcie kredytu przez mojego męŜa/Ŝonę** ……………………....................................
(imię i nazwisko Wnioskodawcy)
z tytułu kredytu w kwocie …………………. zł (słownie złotych: ……………………………………………….)
Jednocześnie wyraŜam zgodę na poddanie się egzekucji przez mojego WspółmałŜonka /ę z majątku wspólnego.
………………………...………….......…
(podpis współmałŜonka)
Przyjęto/sprawdzono
………………………….…………………
(stempel funkcyjny i podpis pracownika Banku)