zgłoszenie roszczenia z tytułu ubezpieczenia

ZGŁOSZENIE ROSZCZENIA Z TYTUŁU UBEZPIECZENIA - MODUŁ SZPITALNY
 HOSPITALIZACJA PORODOWA
 ZABIEG/OPERACJA PLANOWA
Nr Polisy:
Ubezpieczający:
_____________________________________________
____________________________________________________________________________________________
Data przystąpienia do ubezpieczenia w Module Szpitalnym:______-______-___________
DANE UBEZPIECZONEGO
Nazwisko:____________________________________________ Imię:___________________________________________________
Nr karty/certyfikatu:____________________________________________________________________________________________
PESEL:__________________________________________ Data urodzenia:______________________________________________
Telefon:_________________________________________ Telefon komórkowy:___________________________________________
Email:______________________________________________________________________________________________________
Adres do korespondencji:
Ulica:______________________________________________________________ Nr domu:_________ Nr mieszkania:___________
Miejscowość:__________________________________ Kod pocztowy:____-______ Poczta:_________________________________
DANE DOTYCZĄCE ZDARZENIA
 Dotyczy Hospitalizacji Porodowej:
Planowany termin porodu:
______-______-___________
Ciąża
Pierwsza / Kolejna*
Czy ciąża jest wynikiem zapłodnienia pozaustrojowego ? Tak/Nie*
Lekarz kierujący/prowadzący ciążę:
Nazwisko:______________________________________________Imię:_________________________________________________
Adres Placówki: ______________________________________________________________________________________________
 Dotyczy zabiegu / operacji planowej :
Powód operacji /Rozpoznanie (dotyczy zabiegu/operacji planowej - prosimy nie wypełniać w przypadku zgłoszenia
roszczenia z tytułu porodu)
*niepotrzebne skreślić
LMG Försäkrings AB Spółka Akcyjna Oddział w Polsce ul. Postępu 21C, 02-676 Warszawa, Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy
w Warszawie XIII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego, KRS: 0000395438, NIP: 1080011494,
REGON: 145156729, kapitał zakładowy (kapitał wpłacony): 4.800.000 EUR, www.luxmed.pl/ubezpieczenia
DOK_L_008
Strona 1 z 2
Zalecone leczenie (dotyczy zabiegu/operacji planowej)
1. Czy planowana operacja związana jest z chorobą uprzednio istniejąc a ?
TAK
NIE
2. Czy planowana operacja związana jest z wypadkiem?
TAK
NIE
3. Czy w chwili wypadku był/a Pan/Pani pod wypływem alkoholu?
TAK
NIE
4. Czy w chwili wypadku był/a Pan/Pani pod wypływem środków odurzających?
TAK
NIE
Data wypadku:
Okoliczności wypadku / dotychczasowy przebieg leczenia schorzenia:
Do niniejszego wniosku dołączam niezbędne dokumenty:
Kopię dowodu osobistego lub innego dokumentu tożsamości
Kopię skierowania Lekarza Placówki medycznej (dotyczy zabiegu/operacji planowej)
Kopię dokumentacji medycznej, karty informacyjnej leczenia oraz wyników badań potwierdzających wskazanie do przeprowadzenia
operacji planowej (dotyczy zabiegu/operacji planowej)
Kopię karty ciąży (dotyczy porodu)
Kopię konsultacji lekarskich z okresu 3 msc sprzed zajścia w ciążę oraz I i III trymestru ciąży (1 zapis z każdego okresu – dotyczy
porodu)
OŚWIADCZENIE UBEZPIECZONEGO
Niniejszym potwierdzam, że wszelkie podane powyżej informacje są kompletne i zgodne z prawdą oraz wyrażam zgodę na ich
przetwarzanie.
W razie zatajenia lub podania nieprawdziwych informacji LMG Försäkrings AB S.A. Oddział w Polsce nie ponosi odpowiedzialności na
warunkach przewidzianych przez przepisy Kodeksu Cywilnego.
Data
Podpis Ubezpieczonego
LMG Försäkrings AB Spółka Akcyjna Oddział w Polsce ul. Postępu 21C, 02-676 Warszawa, Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy
w Warszawie XIII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego, KRS: 0000395438, NIP: 1080011494,
REGON: 145156729, kapitał zakładowy (kapitał wpłacony): 4.800.000 EUR, www.luxmed.pl/ubezpieczenia
DOK_L_008
Strona 2 z 2