Kwestionariusz przeżyć w czasie holokaustu Holocaust History

Kwestionariusz przeżyć w czasie holokaustu
Holocaust History Questionnaire
Część 1 / Part 1
1) Imię i nazwisko: ______________________________________________________________________________________ (First name) (Last name) 2) Imię i nazwisko przy urodzeniu: ________________________________________________________________________ (Full name at birth; if it is the same as above, please rewrite it) 3) Aktualny adres: __________________________________________________________________________ (Street, Apartment if applicable, Town, City, Zip Code, Country) 4) Adres domowy w Polsce, gdy mieszkali tu Państwo w dzieciństwie. _______________________________________________________________________________________________ (Address of old residence in Poland; if you do not remember, please leave blank) Część 2 / Part 2 Please fill in what information you remember about your experience during the war. The more information you can provide, the better your case will be able to be verified. If something does not apply to you, or you do not remember, please do not fill it in.
I Uwięzienie w getcie (Wykaz wszystkich gett) (Confinement in a ghetto; please list all ghettos) Nazwa getta Lata spędzone w getcie (na Imiona i nazwiska osób, (Name of ghetto) przykład, 1940 – 1942) przebywających razem z (Years in ghetto; for example, 1940 Państwem – 1942) (Names of people who were with you) From http://www.PolishPensionHelp.org, version 1.2 II Internowanie w obozie pracy lub w obozie koncentracyjnym (Internment in a labor or concentration camp) Nazwa obozu Proszę zaznaczyć symbolem X Lata spędzone w obozie (Name of kolumnę poniżej, aby opisać, (na przykład 1941-­‐
camp) jakiego rodzaju był to obóz 1943) (Place an X below to describe (Years in the camp; for example 1941-­‐1943) what kind of camp it was) Obóz Obóz pracy koncentracyjny (Labor camp) Imiona i nazwiska osób, przebywających razem z Państwem (Names of people who were with you) (Concentration camp) III Ukrywanie się (Hiding) Gdzie się Imię i nazwisko osoby, Państwo u której się Państwo ukrywali? (W ukrywali? lesie, w domu, w (Name of the person of people who hid you?) gospodarstwie rolnym, w instytucji, w klasztorze, na polach) Region i kraj, w którym się Państwo ukrywali (Region and country in which you were hidden) Lata spędzone w obozie (na przykład 1941-­‐1943) (Where were you hiding? E.g.: Woods, home, farm, institution, convent, fields) From http://www.PolishPensionHelp.org, version 1.2 (Years in the camp; for example 1941-­‐1943) IV Przymusowa deportacja do ZSRR (Forced deportation to the USSR) Nazwa kraju i region, do Imiona i nazwiska osób, Lata tam spędzone którego Państwo byli którzy z Państwem byli (na przykład 1941-­‐1945) (Years you spent there; for example deportowani (Names of people with 1941-­‐1945) (Name of country and region to you) which you were deported) V Walka w oddziale partyzanckim (Fought with a partisan group) Miejsca, w których Nazwa oddziału Imiona i nazwiska (lub Lata tam spędzone Państwo walczyli partyzanckiego, w pseudonimy) innych (na przykład 1942-­‐
(Places where you którym Państwo członków oddziału 1945) (Years you spent there; fought) walczyli (Names of other for example 1942-­‐1945) (Name of partisan members in the group you fought group) with) From http://www.PolishPensionHelp.org, version 1.2