WNIOSEK Zawieszenie Licencji na wykonywanie krajowego

TRANSPORT DROGOWY RZECZY/OSÓB
STAROSTA BIŁGORAJSKI
WNIOSEK
Zawieszenie Licencji na wykonywanie
krajowego transportu drogowego
osób
DATOWNIK
rzeczy
udzielonej decyzją Starosty Biłgorajskiego z dnia_____
ważnej do dnia _____________ Nr licencji_________
oznaczenie firmy
siedziba przedsiębiorcy o której mowa w art. 5 lit. a Rozporządzenia (WE) Nr 1071/2009
telefon kontaktowy ,
numer identyfikacji podatkowej NIP,
numer KRS
w/w Licencję zawieszam ze względu na:
__________________________________________________________________________________
(przyczyna zawieszenia)
Na okres ________________________________________
(określić w miesiącach – max 12)
Zwrot kwoty należnej za okres zawieszenia licencji proszę przekazać na rachunek bankowy
_________________________________________________________________________
(nazwa banku)
_________________________________________________________________________
(nr rachunku bankowego)
1
W załączeniu przedkładam następujące dokumenty:
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
Biłgoraj, dnia
podpis przedsiębiorcy lub pełnomocnika
2