Na wypadek smierci

ZGŁOSZENIE ROSZCZENIA Z TYTUŁU ZGONU LEASINGOBIORCY/POśYCZKOBIORCY BZ WBK LEASING S.A.
UBEZPIECZONEGO W TOWARZYSTWIE UBEZPIECZEŃ NA śYCIE CARDIF POLSKA S.A.
PROSIMY O ZAPOZNANIE SIĘ Z PONIśSZĄ INSTRUKCJĄ
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Niniejszy formularz przeznaczony jest do zgłoszenia roszczenia z tytułu zgonu leasingobiorcy/poŜyczkobiorcy.
Prosimy o podanie wyczerpujących informacji i wypełnienie wszystkich części druku.
Dokładne wypełnienie formularza oraz dołączenie wskazanych dokumentów umoŜliwi szybkie rozpatrzenie wniosku o wypłatę
świadczenia.
JeŜeli osoba ubezpieczona miała kilka leasingów/poŜyczek, naleŜy w polu „Nr umowy leasingu/poŜyczki” podać wszystkie numery
umów.
W przypadku, kiedy przedłoŜone dokumenty są niewystarczające do rozpatrzenia roszczenia zastrzegamy sobie prawo do
wystąpienia o potrzebne informacje.
Prosimy, aby pierwszą stronę formularza wypełniła osoba zgłaszająca roszczenie, drugą stronę prosimy przekazać do wypełnienia
lekarzowi pierwszego kontaktu.
Formularz wraz z odpowiednimi dokumentami naleŜy przesłać listem poleconym na adres:
Towarzystwo Ubezpieczeń na śycie Cardif Polska S.A., Dział Obsługi Roszczeń, Pl. Piłsudskiego 2, 00-073 Warszawa.
JeŜeli potrzebują Państwo pomocy w wypełnieniu formularza lub mają jakiekolwiek pytania prosimy o kontakt z nami. Pozostajemy do
Państwa dyspozycji w godzinach 900 – 1700 pod numerem telefonu: 022 529 17 27.
Do zgłoszenia roszczenia naleŜy dołączyć niŜej wymienione dokumenty:
odpis skrócony aktu zgonu
dokument określający przyczynę zgonu (np. karta zgonu, wypis ze szpitala, zaświadczenie od lekarza)
w przypadku śmierci osoby ubezpieczonej z powodu następstw nieszczęśliwego wypadku - kopia decyzji o umorzeniu śledztwa
prowadzonego przez prokuraturę oraz innych posiadanych dokumentów dotyczących zdarzenia
w przypadku śmierci osoby ubezpieczonej z przyczyn naturalnych – kopia dokumentacji medycznej ewentualnego leczenia
kredytobiorcy, która jest w Państwa posiadaniu
Deklaracja Zgody na Objęcie Ochroną Ubezpieczeniową, która stanowi element treści umowy leasingu/poŜyczki
IMIĘ I NAZWISKO UBEZPIECZONEGO ______________________________________________________________________
PESEL __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ Nr umowy leasingu/poŜyczki _____________________________________________
Data zgonu (dd-mm-rrrr) __ __- __ __- __ __ __ __ Przyczyna Zgonu_______________________________________________
Miejsce zgonu: □ szpital
□ dom
□ inne _______________________________________________________
Adres placówki stwierdzającej zgon: Nazwa_________________________________________________________________
Ulica__________________________________________________________________________________Nr lok.___________
Kod pocztowy ___-_____Miejscowość______________________________________________Telefon____________________
Adres przychodni pierwszego kontaktu: Nazwa_______________________________________________________________
Ulica___________________________________________________________________________________Nr lok. __________
Kod pocztowy ___-_____Miejscowość______________________________________________Telefon____________________
Dane lekarza pierwszego kontaktu: Imię i Nazwisko____________________________Tel. kontaktowy___________________
Prosimy o podanie nazw i adresów innych instytucji (przychodni specjalistycznych, szpitali), w których leczyła się
osoba ubezpieczona. W przypadku zgonu z powodu następstw nieszczęśliwego wypadku naleŜy podać okoliczności
wypadku oraz adres i telefon prokuratury / policji, w której toczyło się postępowanie w sprawie zdarzenia.
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
IMIĘ I NAZWISKO OSOBY ZGŁASZAJĄCEJ ROSZCZENIE______________________________________________________
Ulica_____________________________________________________________________ Nr domu_______ Nr lok _________
Kod pocztowy ____________Miejscowość_____________________________________________________________________
Tel. stacjonarny (__ __) __ __ __ - __ __ - __ __ w godz. (
)Tel. komórkowy __ __ __ -__ __ __- __ __ __ w godz.(
)
WyraŜam zgodę na przechowywanie oraz przetwarzanie moich danych osobowych przez Towarzystwo Ubezpieczeń na śycie Cardif Polska S.A. w zakresie
niezbędnym do rozpatrzenia niniejszego roszczenia. UpowaŜniam BZ WBK LEASING S.A. do przekazania niniejszego druku do Towarzystwa Ubezpieczeń
na śycie Cardif Polska S.A.
Data _______________
CP/BZ/2009/Z
Strona 1 z 2
Podpis zgłaszającego_______________________
ZGŁOSZENIE ROSZCZENIA Z TYTUŁU ZGONU LEASINGOBIORCY/POśYCZKOBIORCY BZ WBK LEASING S.A.
UBEZPIECZONEGO W TOWARZYSTWIE UBEZPIECZEŃ NA śYCIE CARDIF POLSKA S.A.
OŚWIADCZENIE LEKARZA
do roszczeń z tytułu zgonu
Imię i Nazwisko Ubezpieczonego
PESEL
Miejsce zamieszkania Ubezpieczonego
Miejsce zgonu:
DATA ZGONU (dzień, miesiąc, rok)
Nazwa, adres i telefon placówki wystawiającej kartę zgonu (ewentualnie pieczątka)
szpital
dom
inne
Przyczyna zgonu
Sekcja zwłok:
a. Bezpośrednia ......................................................................................................................................................
TAK
b. Wtórna
..........................................................................................................................................................
c. Wyjściowa
NIE
........................................................................................................................................................
W przypadku, gdy śmierć nastąpiła w wyniku wypadku / samobójstwa / zabójstwa proszę podać okoliczności.
Jeśli było prowadzone postępowanie wyjaśniające, proszę wskazać prokuraturę:
Czy pacjent był leczony w ciągu ostatnich 5 lat z powodu chorób przewlekłych?
Jeśli tak to proszę podać następujące informacje:
L.p.
Nazwa choroby lub obraŜenia (ewentualnie kod ICD-10)
Data rozpoznania i/lub hospitalizacji
TAK
NIE
Nazwa i adres placówki medycznej
1
2
3
4
5
Oświadczam, Ŝe zgodnie z moim przekonaniem i wiedzą powyŜsze stwierdzenia są prawdziwe i wyczerpujące.
Data.............................
Pieczęć i podpis
Strona 2 z 2