ZLECENIE BADANIA STANU IZOLACJI TERMICZNEJ BUDYNKU

Miejscowość i data
ZLECENIE BADANIA STANU IZOLACJI TERMICZNEJ BUDYNKU
KAMERĄ TERMOWIZYJNĄ
Data wpływu
Numer zlecenia
Podpis pracownika
Imię i Nazwisko / Nazwa właściciela / użytkownika budynków
Adres
NIP/PESEL
REGON
Jako właściciel/użytkownik* niżej wymienionych budynków zlecam przeprowadzenie oceny stanu jego izolacji termicznej metodą badań termowizyjnych.
Jednocześnie oświadczam, że zapoznałem się, znam i akceptuję warunki realizacji powyższej usługi określone w Ogólnych Warunkach Fortum Power and Heat Polska Sp z o .o. z
siedzibą we Wrocławiu ul. Walońska 3-5. Oświadczam, że dobrowolnie wyrażam zgodę na wykorzystanie wyników przeprowadzonych badań do celów własnych
Fortum.
Zobowiązuję się do uregulowania należności za przeprowadzone badania na podstawie wystawionej faktury VAT.
Osoba kontaktowa ze strony Zlecającego
Numer telefonu kontaktowego
Adres mailowy osoby kontaktowej
Dane do wystawienia faktury /adres
Lp
Adres zgłaszanego obiektu
Kubatura
budynku
Powierzchnia
ogrzewana
m3
m2
kod**
usługi
Cena
PLN
1
2
3
4
5
6
7
8
pola szare wypełnia Fortum
podpis osoby upoważnionej
* zaznaczyć właściwe
** wpisać właściwy kod usługi
strona 1 z 2
ZLECENIE BADANIA STANU IZOLACJI TERMICZNEJ BUDYNKU
KAMERĄ TERMOWIZYJNĄ
OBJAŚNIENIA
Kod usługi**
Podział z uwagi na zakres usługi
A
wykonanie badań kamerą termowizyjną + Raport w formie elektronicznej i drukowanej
B
wykonanie badań kamerą termowizyjną + zdjęcia w wersji elektronicznej
C
wykonanie badań kamerą termowizyjną
PONIŻSZE KLAUZULE DOTYCZĄ WYŁĄCZNIE ODBIORCY BĘDĄCEGO OSOBĄ FIZYCZNĄ
KLAUZULA ZGODY
Niniejszym dobrowolnie wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych, zgodnie z Ustawą z dnia 29.08.1997 roku o Ochronie
Danych Osobowych; tekst jednolity: Dz. U. z 2002r. Nr 101, poz. 926 ze zm., przez Fortum Power and Heat Polska Spółka z o. o. z siedzibą we
Wrocławiu przy ul. Walońskiej 3-5 w celach:
a) związanych z realizacją i opracowaniem wyników badania kamerą termowizyjną*
b) marketingowych*
TAK
NIE
TAK
NIE
KLAUZULE INFORMACYJNE
1. Administratorem danych Osobowych jest Fortum Power and Heat Polska Spółka z o.o. z siedzibą we Wrocławiu ul. Walońska 3-5 , przechowuje dane Klienta-Odbiorcy
w zgodzie ze wszystkimi odpowiednimi prawnymi i etycznymi zasadami przechowywania dokumentacji, tak długo jak to konieczne do realizacji powyższych celów.
2. Fortum Power and Heat Polska Spółka z o.o. z siedzibą we Wrocławiu ul. Walońska 3-5 nie sprzedaje, nie udostępnia ani nie rozprowadza w inny sposób danych osobowych
Klienta-Odbiorcy do osób trzecich. Jednakże, dane osobowe mogą wyjątkowo zostać przesłane do osób trzecich działających w imieniu lub w interesie Fortum Power and Heat
Polska Spółka z o.o. w związku z działalnością Spółki, z zamiarem dalszego przetwarzania zgodnie z celem/celami, w których zostały pierwotnie zebrane.
3. Fortum Power and Heat Polska Spółka z o.o. z siedzibą we Wrocławiu ul. Walońska 3-5 ma prawo przesyłać dane Klienta do baz danych znajdujących się poza jego krajem
zamieszkania.
4. Zostałam/em poinformowana/ny o prawie dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania, uzupełnienia, uaktualnienia i sprostowania, gdy są one niekompletne,
nieaktualne lub nieprawdziwe oraz żądania informacji o zakresie przetwarzania moich danych osobowych.
Miejscowość i data
Czytelny podpis
* zaznaczyć właściwe
** wpisać właściwy kod usługi
strona 2 z 2