Deklaracja skrócona do czasowego składowania

Załącznik nr 4
WZÓR
DEKLARACJA SKRÓCONA DO CZASOWEGO SKŁADOWANIA
2. Organ celny
1. Składający deklarację
1a. Nazwa lub imię i nazwisko
Naczelnik Urzędu Celnego
w
1b. Adres siedziby lub adres zamieszkania
Kod pocztowy
Miejscowość
Ulica
Nr domu
Nr lokalu
Telefon/Faks
1c. Numer EORI
P L
Adres e-mail
1d. Świadectwo upoważnionego przedsiębiorcy (AEO)
posiadam świadectwo AEO nr
nie posiadam świadectwa AEO
P L A E O
3. Odbiorca
Nazwa lub imię i nazwisko
4. Środek transportu
Rodzaj
6. Opis towarów
Nazwa
Adres siedziby lub adres zamieszkania
Kod pocztowy Miejscowość
Ulica
Nr domu Nr lokalu
Numer rejestracyjny
5. Zamknięcia celne
Liczba
Rodzaj
Znaki
Ilość
Masa brutto
Uwagi
Masa netto
Opakowanie
7. Załączniki
8. Świadomy(a) odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia, wynikającej z art. 233 Kodeksu
karnego, oświadczam, że według stanu na dzień sporządzenia wniosku dane w nim zawarte oraz dane i informacje
wynikające z załączonych do wniosku dokumentów są prawdziwe i aktualne.
9. Imię i nazwisko oraz podpis wnioskodawcy
10. Numer deklaracji
11. Miejscowość
12. Data
POTWIERDZENIE ORGANU CELNEGO
13. Miejsce złożenia towaru
Numer identyfikacyjny Kod pocztowy Miejscowość
14. Podpis i pieczęć organu celnego
Ulica
15. Numer ewidencji
Nr domu
Nr lokalu
16. Data przyjęcia deklaracji