Potwierdzenie wpłaty bezzwrotnej zaliczki na pielgrzymkę do Ziemi

KARTA ZGŁOSZENIA NA PIELGRZYMKĘ
Odcinek dla organizatora
(wypełnić czytelnie wszystkie rubryki)
Termin pielgrzymki: ………………………………………
Nazwisko.....................................................................................
Imię ……………………………………………………………………
Pesel ..........................................................................................
Data urodzenia ………………………………………......................
Nr pasportu…………………………………………….....................
Data wydania…………………………………………………………
Data ważności………………………………………………………...
Stały adres zamieszkania
Miejscowość ................................................................................
Kod pocztowy ..............................................................................
Ulica .............................................................................................
Nr telefonu ...................................................................................
E – mail ........................................................................................
Zgłoszenie ważne po wpłaceniu zaliczki!
Uwaga: Stan zdrowia zapisującego się na pielgrzymkę musi
pozwalać na bezproblemowe wyjście po schodach na 4 piętro.
ODCIĄĆ
ODCIĄĆ
ODCIĄĆ
ODCIĄĆ
ODCIĄĆ
ODCIĄĆ
-------------------------------------------------------------------------------------------(Odcinek dla wpłacającego)
Potwierdzenie
wpłaty bezzwrotnej zaliczki na pielgrzymkę do
Ziemi św. w kwocie 700,00 zł (siedemset złotych)
dla
....................................................................................................................
Data
Podpis przyjmującego
.............................
.........................................