Oświadczenie oraz zgoda potrącenie składki na NNW

………………………….……….……………………
Imię i nazwisko
…………………………., dnia………...…………..
………………………….…….………………………
PESEL
………………………………..………………………
adres korespondencyjny
…………………………………………………………………………….
adres e-mail
..……………………………………………...............
telefon kontaktowy
Oświadczenia ubezpieczonego
W związku z moim przystąpieniem do programu ubezpieczenia NNW, oświadczam, że otrzymałam/-em i zapoznałam/em się z Ogólnymi Warunkami
Ubezpieczenia Biznes &Podróż STU ERGO Hestia S.A., które mają zastosowanie do umowy ubezpieczenia, do której przystępuję.
Oświadczam, iż zgodnie z art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r., Nr 101, poz. 926 z późn.
zm.) zostałem/am poinformowana, że administratorem moich danych osobowych jest NAU Profit sp. z o.o. z siedzibą w Warszawie, przy ul.
Smulikowskiego 6/8. Dane osobowe będą udostępniane podmiotom upoważnionym na podstawie przepisów prawa. Posiada Pani/Pan prawo
dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania. Podanie danych osobowych jest dobrowolne jednak niezbędne dla ww. celów
Wyrażam zgodę na przetwarzane moich danych osobowych przez NAU Profit sp. z o.o. w celach związanych z przystąpieniem do programu
ubezpieczenia. , w tym w celach marketingowych produktów lub usług NAU Profit sp. z o.o. i spółek kapitałowo z nią powiązanych oraz w celu
marketingu podmiotów trzecich (pełna lista podmiotów jest dostępna na stronie www.nau.pl).
……………………………………………………………..…….…………………..
Data i czytelny podpis pracownika
Złożyłam/em wniosek do Pracodawcy o dokonywanie potrąceń składki ubezpieczeniowej w wysokości ………….. zł od
najbliższego należnego mi wynagrodzenia za pracę następującego po złożeniu tego wniosku oraz regularne przekazywanie jej co
miesiąc na numer rachunku bankowego nr
71 1160 2202 0000 0002 8102 4919 należący do Nauczycielskiej
Agencji Ubezpieczeniowej
S.A. z tytułu ubezpieczenia NNW.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w celach marketingowych produktów lub usług NAU Profit sp. z o.o.
i spółek kapitałowo z nią powiązanych oraz w celu marketingu podmiotów trzecich (pełna lista podmiotów jest dostępna na
stronie www.nau.pl).
Zgodnie z ustawą z dnia 18 lipca 2002 r. o świadczeniu usług drogą elektroniczną (Dz. U. 2002 nr 144 poz. 1204 z późn. zm.),
oświadczam, iż we wyrażam zgodę na przesyłanie na udostępniony przeze mnie powyżej adres poczty elektronicznej oraz
numer telefonu informacji handlowych kierowanych do mnie przez Nauczycielską Agencję Ubezpieczeniową S.A.
………………………………………………..…….…………………..
Data i czytelny podpis pracownika
KOMPLETNIE WYPEŁNIONY ORYGINAŁ OŚWIADCZENIA PROSIMY ODESŁAĆ DO NAU Profit sp. zo.o., UL. SMULIKOWSKIEGO 6/8, 00-389 WARSZAWA
TU ODCIĄĆ
TU ODCIĄĆ
TU ODCIĄĆ
TU ODCIĄĆ
TU ODCIĄĆ
TU ODCIĄĆ
TU ODCIĄĆ
TU ODCIĄĆ
TU ODCIĄĆ
TU ODCIĄĆ
TU ODCIĄĆ
TU ODCIĄĆ
U ODCIĄĆ
TU ODCIĄĆ
TU ODCIĄĆ
Warszawa, dnia………………………………………….
…………………………..…………………..………………
Imię i nazwisko
………………………………………………………….
………………………..…………..…………………………
Nazwa Placówki Oświatowej *
PESEL
ul. ……………………………………………………..
……………………………………….………………………
…..-………. ……………………………………………
adres korespondencyjny
WNIOSEK O DOKONYWANIE POTRĄCEŃ*
W związku z moim przystąpieniem do programu ubezpieczenia NNW, proszę o potrącanie z należnego mi wynagrodzenia za pracę
i dokonywanie co miesiąc przelewów w terminie wypłaty należnego mi wynagrodzenia na rachunek bankowy nr :
71 1160 2202
0000 0002 8102 4919 , należący do NAU S.A. z siedzibą w Warszawie, ul. Smulikowskiego 6/8.
Proszę o rozpoczęcie wykonywania potrąceń i przelewów na wskazany wyżej nr rachunku, od najbliższego należnego
mi wynagrodzenia za pracę następującego po złożeniu niniejszego wniosku oraz regularne wykonywanie przelewów
co miesiąc w dniu wypłaty należnego mi wynagrodzenia na podany wyżej numer rachunku bankowego kwoty składki
w wysokości ………… zł:
……………………………………………………….…………..
Data i podpis pracownika
* potrącenia dokonuje Pracodawca
(DOKUMENT DLA PRACODAWCY)
…………………….………………………………..…….
Data zgody i podpis pracodawcy