Ergo Hestia OWU NNW tekst jednolity

ERGO
HESTIA8
OGÓLNE WARUNKI UBEZPIECZENIA NASTĘPSTW
NIESZCZĘŚLIWYCH WYPADKÓW
Niniejsze Ogólne Warunki Ubezpieczenia (OWU) mają zastosowanie do Generalnej Umowy
Ubezpieczenia nr WAUG 462/2008 z dnia 16 października 2008 r. zawartej pomiędzy Zarządem
Głównym Polskiego Stowarzyszenia Diabetyków (PSD) a STU Ergo Hestia SA. W związku z
formą umowy ubezpieczenia, tj. umową zawieraną przez PSD (Ubezpieczającego) na rzecz
członków PSD (Ubezpieczonych), słowo „Ubezpieczający” odnoszące się do osoby
ubezpieczonej, zostaje w treści niniejszych OWU zamienione na „Ubezpieczony”. Tekst
niniejszych OWU uwzględnia równieŜ zmiany wprowadzone do OWU przez ww. Generalną
Umowę Ubezpieczenia nr WAUG 462/2008 (tekst jednolity)
POSTANOWIENIA OGÓLNE
grupowe, skierowane przeciwko osobom lub obiektom w celu
§1
wprowadzenia chaosu, zastraszenia ludności i dezorganizacji
Warunków
Ŝycia publicznego przy uŜyciu przemocy oraz skierowane
Ubezpieczenia Sopockie Towarzystwo Ubezpieczeń Ergo
przeciw społeczeństwu z zamiarem jego zastraszenia dla
Hestia SA, zwane dalej „Ubezpieczycielem”, w zakresie
osiągnięcia celów politycznych lub społecznych,
działania
umowy
10) udział własny - uwaŜa się kwotę, o którą Ubezpieczyciel
ubezpieczenia z osobami fizycznymi, osobami prawnymi oraz
zmniejsza wypłacane łączne odszkodowanie lub świadczenie z
1. Na
podstawie
swego
jednostkami
prawnymi,
niniejszych
przedsiębiorstwa
organizacyjnymi
którym
Ogólnych
ustawa
zawiera
niebędącymi
przyznaje
osobami
zdolność
prawną,
zwanymi dalej „Ubezpieczającymi ”.
2. Ubezpieczonym w umowach ubezpieczenia zawartych na
tytułu zajścia nieszczęśliwego wypadku,
11) wyczynowe uprawianie sportu - uwaŜa się:
a) uprawianie dyscyplin sportowych w ramach sekcji lub
podstawie niniejszych Ogólnych Warunków Ubezpieczenia
klubów sportowych, polegające na regularnym uczestniczeniu
moŜe być wyłącznie osoba fizyczna.
w treningach i zawodach sportowych, jak równieŜ uprawianie
dyscyplin sportowych w celach zarobkowych,
b) uczestniczenie w wyprawach lub ekspedycjach do miejsc
DEFINICJE
charakteryzujących
§2
W rozumieniu niniejszych Ogólnych Warunków Ubezpieczenia za:
1) ekspedycję - uwaŜa się zorganizowaną wyprawę mającą na
§3
celu
1. Na
zrealizowanie
wytyczonych
zadań
o
charakterze
się
ekstremalnymi
warunkami
klimatycznymi lub przyrodniczymi.
potrzeby
niniejszych
Ogólnych
Warunków
sportowym bądź naukowym,
Ubezpieczenia wprowadza się trzy klasy ryzyka, w zaleŜności
2) koszty leczenia - uwaŜa się koszty poniesione na badania i
od stopnia ryzyka wynikającego z rodzaju wykonywanej pracy
zabiegi ambulatoryjne oraz operacyjne, pobyt w placówce
lub uprawianej przez Ubezpieczającego dyscypliny sportowej:
słuŜby zdrowia, jak równieŜ zakup niezbędnych lekarstw i
1) I klasa ryzyka obejmuje:
środków opatrunkowych,
a) osoby wykonujące pracę w przewaŜającej części w biurach,
3) lokaut - uwaŜa się zamknięcie zakładu przez właściciela
placówkach
połączone ze zwalnianiem pracowników, przeprowadzane dla
artystycznych i kulturalnych, rzemiośle ręcznym oraz osoby
zmuszenia ich do przyjęcia gorszych warunków pracy lub ze
duchowne i niepracujące,
względu na strajk,
b) tenis stołowy, kręglarstwo, wędkarstwo, kulturystykę,
4) nieszczęśliwy wypadek - uwaŜa się nagłe zdarzenie
bilard, brydŜ sportowy, golf, szachy, modelarstwo sportowe,
wywołane
przyczyną
Ubezpieczający
-
zewnętrzną,
niezaleŜnie
od
w
wyniku
swojej
woli
którego
-
doznał
uprawnioną
-
uwaŜa
się
wskazaną
przez
Ubezpieczającego osobę fizyczną, uprawnioną do odbioru
6) osoby trzecie - uwaŜa się wszystkie osoby pozostające
7) przedsiębiorcę - uwaŜa się osobę fizyczną, osobę prawną
lub inną jednostkę organizacyjną niebędącą osobą prawną,
której ustawa przyznaje zdolność prawną, prowadzącą we
własnym imieniu działalność gospodarczą lub zawodową,
przemyśle (poza zaliczonymi do klasy III), transporcie, Ŝegludze,
gazownictwie, słuŜbie weterynaryjnej, lotnictwie, wojsku,
b) tenis ziemny, badminton, gimnastykę artystyczną i sportową,
przez pracowników na jakiś czas w jednym lub kilku
wyrazem
protestu,
windsurfing, piłkę wodną, łyŜwiarstwo figurowe i szybkie, hokej
na trawie, kajakarstwo, łucznictwo, strzelectwo, myślistwo,
kolarstwo, sporty motorowodne, narciarstwo wodne, szermierkę,
3) III klasa ryzyka obejmuje:
a) pracowników
8) strajk - uwaŜa się zbiorowe, dobrowolne wstrzymanie pracy
będące
2) II klasa ryzyka obejmuje:
a) osoby wykonujące pracę w rzemiośle zmechanizowanym,
lekkoatletykę, pływanie, wioślarstwo, Ŝeglarstwo, surfing,
poza stosunkiem ubezpieczeniowym,
instytucjach,
leczniczych,
straŜach poŜarnych, trenerów, sędziów i instruktorów sportowych,
naleŜnej sumy ubezpieczenia na wypadek jego śmierci,
zakładach,
naukowych,
handlu, rolnictwie, leśnictwie, rybołówstwie, budownictwie,
uszkodzenia ciała, rozstroju zdrowia lub zmarł,
5) osobę
oświatowych,
np.
politycznego lub ekonomicznego, oraz Ŝądaniem zmian,
9) terroryzm - uwaŜa się nielegalne akcje organizowane z
pobudek ideologicznych lub politycznych, indywidualne lub
ochrony
mienia
i
osób,
policjantów,
ratowników górskich, osoby wykonujące pracę w przemyśle
energetycznym
przy
urządzeniach
wysokiego
napięcia,
przemyśle górniczym i kopalniczym pod ziemią, saperów i
inne osoby zatrudnione przy materiałach wybuchowych,
nurków, oblatywaczy samolotów, akrobatów, kaskaderów,
b) judo, dalekowschodnie sztuki walki, rugby, boks, bobsleje,
2. W przypadkach niewymienionych powyŜej klasę ryzyka
podnoszenie cięŜarów, zapasy, narciarstwo, płetwonurkowa-
ustala się według rodzajów zatrudnienia lub dyscyplin
nie, hokej na lodzie, piłkę noŜną, piłkę siatkową, piłkę ręczną,
sportowych wymienionych w ust. 1 pkt 1-3 najbardziej
koszykówkę,
sporty
odpowiadających stopniowi ryzyka wynikającemu z rodzaju
spadochronowe i balonowe, sporty lotnicze, saneczkarstwo,
wykonywanej pracy lub dyscypliny sportowej uprawianej
sporty motorowe, jeździectwo, alpinizm i taternictwo.
przez Ubezpieczającego.
futbol
amerykański,
baseball,
OS/OW041/0708
1
Hestia Kontakt 0 801 107 107*. 058 555 5 555
*opłata za połączenie zgodna z cennikiem operatora
www.hestia.pl
2
PRZEDMIOT I ZAKRES UBEZPIECZENIA
a) w przypadku uszczerbku w wysokości 100% - pełną sumę
§4
ubezpieczenia określoną w umowie,
1. Przedmiotem ubezpieczenia są następstwa nieszczęśliwych
wypadków doznanych przez Ubezpieczającego na terytorium
Rzeczypospolitej Polskiej oraz za granicą.
2. Z ochrony ubezpieczeniowej wyłączone są następstwa
nieszczęśliwych wypadków doznanych:
1)w następstwie popełnienia lub usiłowania popełnienia przez
Ubezpieczającego przestępstwa albo samobójstwa,
b) w przypadku uszczerbku częściowego - procent sumy
ubezpieczenia
odpowiadający
procentowi
trwałego
uszczerbku na zdrowiu.
2. W
wariancie
II
Ubezpieczyciel
wypłaca
następujące
rodzaje świadczeń:
1) w przypadku śmierci w wyniku nieszczęśliwego wypadku,
jeŜeli nastąpiła ona w okresie do 2 lat od daty jego wystąpienia
2) w wyniku samookaleczenia,
3) w wyniku choroby psychicznej oraz choroby układu nerwowego,
4) w wyniku zatrucia alkoholem, narkotykami, nikotyną lub
- 100% określonej w umowie sumy ubezpieczenia,
2) z tytułu trwałego uszczerbku na zdrowiu wynoszącego:
innymi środkami odurzającymi,
a) do 25% - 1% sumy ubezpieczenia za kaŜdy procent
5) wskutek działań wojennych, stanu wojennego, stanu
trwałego uszczerbku na zdrowiu,
wyjątkowego, zamieszek, rozruchów, niepokojów społecznych,
b) od 26 do 50% - 1,5% sumy ubezpieczenia za kaŜdy procent
strajków, lokautów, terroryzmu lub sabotaŜu,
trwałego uszczerbku na zdrowiu,
6) wskutek prowadzenia przez Ubezpieczającego pojazdu bez
c) od 51 do 75% - 2,5% sumy ubezpieczenia za kaŜdy procent
wymaganego uprawnienia,
trwałego uszczerbku na zdrowiu,
7) w związku z wyczynowym uprawianiem sportu, w zakresie
d) powyŜej 75% - 3,5% sumy ubezpieczenia za kaŜdy procent
uprawiania dyscyplin sportowych zaliczanych do II lub III
trwałego uszczerbku na zdrowiu.
klasy ryzyka, zgodnie z postanowieniami § 3, oraz uczestni-
3. W
czenia w wyprawach lub ekspedycjach do miejsc charakte-
rodzaje świadczeń:
ryzujących się ekstremalnymi warunkami klimatycznymi lub
1) w przypadku śmierci w wyniku nieszczęśliwego wypadku,
przyrodniczymi, z zastrzeŜeniem postanowień ust. 4 pkt 2).
jeŜeli nastąpiła ona w okresie do 2 lat od daty jego wystą
3. Ponadto ochrona ubezpieczeniowa nie obejmuje:
pienia - 100% sumy ubezpieczenia,
1) nieszczęśliwych
wypadków
powstałych
wskutek
2) z
wariancie
tytułu
III
Ubezpieczyciel
trwałego
uszczerbku
wypłaca
na
następujące
zdrowiu
wskutek
pozostawania Ubezpieczonego pod wpływem narkotyków albo
zaistniałego
innych
ubezpieczenia ustalony zgodnie z poniŜszą tabelą oceny
środków
odurzających
przyjętych
bez
zalecenia
lekarza,
wypadku
-
odpowiedni
procent
sumy
uszczerbku na zdrowiu:
2) infekcji, z tym Ŝe ochrona ubezpieczeniowa istnieje, jeŜeli
Ubezpieczający
został
zakaŜony
mikroorganizmem
chorobotwórczym w wyniku ran odniesionych w wypadku
Całkowita utrata wzroku:
w obu oczach
100%
objętym zakresem ubezpieczenia,
w jednym oku wraz z utratą oka
40%
3) uszkodzeń dysków międzykręgowych,
w jednym oku bez utraty oka
35%
4) zatruć przewodu pokarmowego,
Całkowita utrata słuchu:
w obu uszach
60%
w jednym uchu
20%
5) śmierci
i
uszczerbków
na
zdrowiu
powstałych
w
następstwie
niewłaściwego
leczenia
albo
niewłaściwie
wykonanych
zabiegów
ciele,
tym
Ŝe
na
z
ochrona
ubezpieczeniowa istnieje, jeŜeli leczenie lub zabiegi były
Całkowita utrata małŜowiny
następstwem wypadku objętego ochroną ubezpieczeniową.
Całkowita utrata mowy
4. Opłacając
dodatkową
składkę,
zakresem
15%
100%
ochrony
ubezpieczeniowej mogą zostać objęte:
Całkowita utrata kończyny górnej:
w barku
75%
w obrębie ramienia
70%
w obrębie przedramienia
65%
klasy ryzyka, w rozumieniu postanowień § 3.
w nadgarstku
Całkowita utrata:
kciuka
55%
20%
RODZAJE ŚWIADCZEŃ
palca wskazującego
15%
§5
innego palca
W zaleŜności od wybranego przez Ubezpieczającego zakresu
Całkowita utrata kończyny dolnej:
w stawie biodrowym
75%
na wysokości uda
70%
na poziomie stawu kolanowego
65%
§6
w obrębie podudzia
60%
1. W wariancie I Ubezpieczyciel wypłaca następujące rodzaje
Całkowita utrata stopy
50%
świadczeń:
5%
1) w przypadku śmierci w wyniku nieszczęśliwego wypadku,
Całkowita utrata:
duŜego palca
jeŜeli nastąpiła ona w okresie do 2 lat od daty jego wystąpienia
innego palca
2%
1) następstwa zawałów serca i udarów mózgu,
2) następstwa
nieszczęśliwych
wypadków
doznanych
w
związku z wyczynowym uprawianiem sportu, w zakresie
uprawiania dyscyplin sportowych zaliczanych do II lub III
świadczeń
wypłacanych
z
tytułu
śmierci
lub
trwałego
5%
uszczerbku na zdrowiu, umowa ubezpieczenia zawierana jest
w wariancie I, II lub III.
- 100% określonej w umowie sumy ubezpieczenia,
2) z tytułu trwałego uszczerbku na zdrowiu:
OS/OW041/0708
3) w przypadku uszkodzenia w wyniku nieszczęśliwego
odpowiadającej
wypadku mózgowia lub nerwów obwodowych, powodującego
świadczeń.
sumie
ubezpieczenia
dla
pozostałych
trwały uszczerbek na zdrowiu w wysokości powyŜej 70% -
§ 12
procent
1. Dzienne świadczenie szpitalne przysługuje w przypadku
sumy
ubezpieczenia
odpowiadający
procentowi
trwałego uszczerbku na zdrowiu.
trwającego co najmniej 72 godziny pobytu Ubezpieczającego
§1
w
1. Ubezpieczyciel dokonuje równieŜ zwrotu kosztów:
następstwie nieszczęśliwego wypadku
1) nabycia środków pomocniczych, protez i innych przedmiotów
ubezpieczeniową - w wysokości 0,15% sumy za kaŜdy dzień
ortopedycznych oraz kosztów odbudowy stomatologicznej
pobytu w szpitalu; dzienne świadczenie szpitalne nie obejmuje
zębów, pod warunkiem Ŝe zostały one poniesione w okresie
pobytu Ubezpieczającego we wszelkiego rodzaju sanatoriach,
nie dłuŜszym niŜ 2 lata od daty wypadku - do wysokości 25%
szpitalach
sumy ubezpieczenia, jednakŜe nie więcej niŜ do kwoty 2 000
domach opieki lub hospicjach.
PLN, z zastrzeŜeniem postanowień ust. 2,
2. Dzienne świadczenie szpitalne przysługuje od pierwszego
2) przeszkolenia zawodowego inwalidów, pod warunkiem Ŝe
dnia pobytu w szpitalu, jednak nie dłuŜej niŜ za okres 90 dni.
szpitalu
na
terytorium
Rzeczypospolitej
uzdrowiskowych,
Polskiej
w
objętego ochroną
ośrodkach
rehabilitacyjnych,
zostały one poniesione w okresie nie dłuŜszym niŜ 2 lata od
§ 13
daty wypadku - do wysokości 25% sumy ubezpieczenia,
1. Zwrot
jednakŜe nie więcej niŜ do kwoty 2 000 PLN.
wyspecjalizowanych placówkach medycznych przysługuje do
2. Zwrot kosztów odbudowy stomatologicznej zębów nie
wysokości 5% sumy ubezpieczenia, pod warunkiem Ŝe zostały
moŜe przekroczyć kwoty 200 PLN złotych za kaŜdy ząb.
one poniesione w okresie nie dłuŜszym niŜ 2 lata od daty
3. Koszty
wypadku.
nabycia
protez
oraz
specjalnych
środków
udokumentowanych
kosztów
rehabilitacji
w
ochronnych i pomocniczych, jak równieŜ koszty przeszkolenia
2. Koszty rehabilitacji są zwracane wyłącznie wtedy, gdy
zawodowego inwalidów są zwracane wyłącznie w przypadku,
zostały poniesione na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej.
gdy są niezbędne z medycznego punktu widzenia i nie mogą
być pokryte z powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego lub
ubezpieczeń społecznych, oraz pod warunkiem, Ŝe zostały
poniesione na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej.
FORMA UMOWY UBEZPIECZENIA
§ 14
1. Umowa ubezpieczenia moŜe mieć charakter indywidualny
§8
lub grupowy.
Pod warunkiem opłacenia dodatkowej składki zakres świad-
2. Umowa ubezpieczenia moŜe zostać zawarta w formie
czeń wypłacanych w związku z zaistniałym wypadkiem moŜe
imiennej lub bezimiennej.
zostać rozszerzony o:
3. W umowach grupowych w odniesieniu do wszystkich osób
1) zasiłek dzienny z tytułu czasowej, pełnej niezdolności do
obowiązuje taki sam zakres ubezpieczenia, rodzaje świadczeń
wykonywania pracy lub nauki,
oraz sumy ubezpieczenia.
2) zwrot kosztów leczenia,
4. Forma bezimienna umowy moŜe być stosowana wyłącznie
3) jednorazowe świadczenie z tytułu trwałej utraty zdolności
w
do wykonywania pracy,
ubezpieczeniem objętych zostało 100% osób naleŜących do
4) dzienne świadczenie szpitalne,
5) zwrot
udokumentowanych
odniesieniu
do
ubezpieczeń
grupowych,
w
których
określonej w umowie grupy.
kosztów
rehabilitacji
w
wyspecjalizowanych placówkach medycznych,
SPOSÓB ZAWIERANIA UMOWY UBEZPIECZENIA
§9
§ 15
1. Zasiłek dzienny z tytułu czasowej, pełnej niezdolności do
1. Umowę
wykonywania pracy lub nauki przysługuje w wysokości 0,15%
sporządzonego w formie pisemnej wniosku ubezpieczeniowego.
sumy ubezpieczenia za kaŜdy dzień niezdolności do pracy
2. Wniosek powinien zawierać co najmniej następujące dane:
(nauki).
1) imię i nazwisko (nazwę) oraz adres Ubezpieczającego,
2. Zasiłek dzienny przysługuje od 10. dnia po wypadku, a
2) imię i nazwisko Ubezpieczonego, jeŜeli umowa jest
jeŜeli niezdolność do pracy (nauki) trwała co najmniej 30 dni -
zawierana w formie imiennej na cudzy rachunek,
od następnego dnia po wypadku, nie dłuŜej jednak niŜ przez
3) liczbę
okres 90 dni.
zawierania umowy w formie bezimiennej,
§ 10
4) przedmiot i zakres ubezpieczenia,
1. Zwrot kosztów leczenia przysługuje, pod warunkiem Ŝe
5) sumę ubezpieczenia.
ubezpieczenia
osób
objętych
zawiera
się
na
ubezpieczeniem,
w
podstawie
przypadku
zostały one poniesione w okresie nie dłuŜszym niŜ 2 lata od
§ 16
daty wypadku - do wysokości 20% sumy ubezpieczenia.
1. Umowę ubezpieczenia moŜna zawrzeć w zakresie pełnym
2. Koszty leczenia zwracane są wyłącznie w przypadku, gdy
lub ograniczonym.
są niezbędne z medycznego punktu widzenia oraz zostały
2. Zakres pełny obejmuje odpowiedzialność Ubezpieczyciela
poniesione na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej.
za następstwa nieszczęśliwych wypadków doznanych przez
§ 11
Ubezpieczającego
Jednorazowe świadczenie z tytułu trwałej utraty zdolności do
umowie ubezpieczenia pracy zawodowej, w drodze do i z
wykonywania
pracy oraz w Ŝyciu prywatnym.
pracy przysługuje,
jeŜeli
utrata
zdolności
podczas
obejmuje
określonej
nastąpiła w ciągu 2 lat od daty wypadku - w wysokości 100%
3. Zakres
sumy ubezpieczenia ustalonej odrębnie w umowie, w kwocie
Ubezpieczyciela za następstwa nieszczęśliwych wypadków
OS/OW041/0708
ograniczony
wykonywania
w
odpowiedzialność
3
Hestia Kontakt 0 801 107 107*. 058 555 5 555
"opłata za połączenie zgodna z cennikiem operatora
www.hestia.pl
r
doznanych przez Ubezpieczającego podczas wykonywania
płatność składki moŜe zostać rozłoŜona na 2 lub 4 raty. 7. W
pracy zawodowej oraz w drodze do i z pracy lub podczas
umowach ubezpieczenia zawartych w formie grupowej
wykonywania innych określonych w umowie ubezpieczenia
płatność składki moŜe zostać na wniosek Ubezpieczającego
czynności.
rozłoŜona na raty.
ZAWARCIE UMOWY NA CUDZY RACHUNEK
W razie ujawnienia okoliczności, która pociąga za sobą istotną
§ 20
zmianę prawdopodobieństwa wypadku, kaŜda ze stron moŜe
§ 17
1. Ubezpieczający moŜe zawrzeć umowę ubezpieczenia na
cudzy rachunek (na rachunek Ubezpieczonego).
2. Roszczenie
o
zaptatę
składki
przysługuje
Ubezpieczycielowi wyłącznie przeciwko Ubezpieczającemu.
Zarzut mający wpływ na odpowiedzialność Ubezpieczyciela
Ŝądać odpowiedniej zmiany wysokości składki, poczynając od
chwili, w której zaszła ta okoliczność, nie wcześniej jednak niŜ
od początku bieŜącego okresu ubezpieczenia. W razie
zgłoszenia takiego Ŝądania druga strona moŜe w terminie 14
dni wypowiedzieć umowę ze skutkiem natychmiastowym.
moŜe on podnieść równieŜ przeciwko Ubezpieczonemu.
3. Ubezpieczony jest uprawniony do Ŝądania naleŜnego
świadczenia bezpośrednio od Ubezpieczyciela, chyba Ŝe
OKRES UBEZPIECZENIA I CZAS TRWANIA
ODPOWIEDZIALNOŚCI UBEZPIECZYCIELA
strony uzgodniły inaczej; jednakŜe uzgodnienie takie nie moŜe
§ 21
zostać dokonane, jeŜeli wypadek juŜ zaszedł.
1. Okres ubezpieczenia oznacza się w umowie ubezpieczenia.
4. Ubezpieczony moŜe Ŝądać, by Ubezpieczyciel udzielił mu
2. Okres ubezpieczenia trwa jeden rok, chyba Ŝe umowę
informacji o postanowieniach zawartej umowy oraz Ogólnych
zawarto na okres krótszy (ubezpieczenie krótkoterminowe).
Warunków Ubezpieczenia w zakresie, w jakim dotyczą praw i
Odpowiedzialność Ubezpieczyciela rozpoczyna się od dnia i
obowiązków Ubezpieczonego.
godziny
wskazanej
w
umowie
jako
początek
okresu
wypowiedzianą
przez
ubezpieczenia.
3. Umowę
SUMA UBEZPIECZENIA
uwaŜa
się
za
Ubezpieczającego, jeŜeli składka lub jej rata nie została
§ 18
zapłacona w terminie określonym w umowie mimo uprzedniego
1. Sumy ubezpieczenia określa się w umowie ubezpieczenia.
2. Z wyjątkiem przypadków określonych w § 6 ust. 2 pkt 2)
suma ubezpieczenia stanowi górną granicę odpowiedzialności
Ubezpieczyciela.
wezwania do zapłaty w dodatkowym terminie 7 dni.
4. JeŜeli
zapłata
dokonywana
jest
w
formie
przelewu
bankowego lub przekazu pocztowego, za dzień zapłaty uwaŜa
się dzień zlecenia zapłaty w banku lub w urzędzie pocztowym
na właściwy rachunek Ubezpieczyciela, pod warunkiem Ŝe na
SPOSÓB USTALANIA I OPŁACANIA SKŁADKI
rachunku Ubezpieczającego były zgromadzone wystarczające
UBEZPIECZENIOWEJ
środki; w odmiennym przypadku za dzień zapłaty uwaŜa się
§ 19
dzień uznania rachunku Ubezpieczyciela odpowiednią kwotą.
1. Ubezpieczyciel
ustala
składkę
ubezpieczeniową
po
5. Za zapłatę składki lub kolejnej raty składki nie uwaŜa się
dokonaniu oceny ryzyka.
zapłaty kwoty niŜszej niŜ wynikającej z umowy ubezpieczenia.
2. Wysokość składki stanowi iloczyn sumy ubezpieczenia i
6. Odpowiedzialność Ubezpieczyciela kończy się z upływem
wyraŜonej w procentach stawki za ubezpieczenie kaŜdego z
okresu ubezpieczenia, chyba Ŝe stosunek ubezpieczeniowy
ryzyk, określonej w taryfie obowiązującej w dniu zawarcia
wygasł przed tym terminem.
umowy.
3. Wysokość składki jest zaleŜna od klasy ryzyka, zakresu
ubezpieczenia,
wariantu
ubezpieczenia,
formy
umowy
ubezpieczenia oraz długości okresu ubezpieczenia.
Ubezpieczyciela wszystkie znane sobie okoliczności, o które
1) zwyŜki składki za:
a) zawarcie umowy na sumę ubezpieczenia przekraczającą
wysokości określone w taryfie,
b) zawarcie umowy na rzecz osoby, która ukończyła 70. rok
Ŝycia,
c) objęcie ochroną ubezpieczeniową następstw zawałów
serca i udarów mózgu,
ochroną
nieszczęśliwych
wypadków
ubezpieczeniową
doznanych
w
§ 22
1. Ubezpieczający obowiązany jest podać do wiadomości
4. Przy ustalaniu wysokości składki uwzględnia się:
d) objęcie
OBOWIĄZKI UBEZPIECZAJĄCEGO
następstw
związku
z
wyczynowym uprawianiem sportu, w zakresie uprawiania
dyscyplin sportowych zaliczanych do II lub III klasy ryzyka,
e) rozłoŜenie składki na raty
Ubezpieczyciel zapytywał w formularzu oferty albo przed
zawarciem umowy w innych pismach. JeŜeli Ubezpieczający
zawiera umowę przez przedstawiciela, obowiązek ten ciąŜy
równieŜ na przedstawicielu i obejmuje ponadto okoliczności
znane
przedstawicielowi.
Ubezpieczyciela
umowy
W
razie
ubezpieczenia
zawarcia
przez
mimo
braku
odpowiedzi na poszczególne pytania pominięte okoliczności
uwaŜa się za nieistotne.
2. W czasie trwania umowy ubezpieczenia Ubezpieczający
obowiązany jest niezwłocznie zgłaszać Ergo Hestii wszelkie
zmiany okoliczności, wymienione w ust. 1, o które Ergo Hestia
zapytywała we wniosku ubezpieczeniowym albo w innych
2) zniŜki składki za:
pismach przed zawarciem umowy.
a) bezszkodową kontynuację ubezpieczenia - w umowie
ubezpieczenia zawartej w formie indywidualnej,
3. W razie zawarcia umowy ubezpieczenia na cudzy rachunek
obowiązki określone w ust. 1 i 2 spoczywają zarówno na
b) ilość osób Ubezpieczonych wskazaną w taryfie - w umowie
ubezpieczenia zawartej w formie grupowej.
Ubezpieczającym,
jak
i
na
Ubezpieczonym,
chyba
5. Składka ubezpieczeniowa jest płatna jednorazowo.
6. W
umowach
ubezpieczenia
zawartych
w
formie
indywidualnej, zawartych na okres 12 miesięcy, ze składką
przekraczającą 400 PLN, na wniosek Ubezpieczającego
4
Ŝe
Ubezpieczony nie wiedział o zawarciu umowy na jego rachunek.
OS/OW041/0708
4. Ubezpieczyciel nie ponosi odpowiedzialności za skutki
przyczyny wypadku i zakres udzielonej pomocy medycznej, 2)
okoliczności, które z naruszeniem ust. 1 i 2 nie zostały podane
oryginały rachunków za opłaconą pomoc medyczną lub
do jego wiadomości. JeŜeli do naruszenia ust. 1 doszto z winy
dotyczące innych kosztów objętych zakresem ubezpieczenia.
umyślnej, w razie wątpliwości przyjmuje się, Ŝe wypadek
2. Ubezpieczający ma obowiązek udostępnić inne dokumenty
przewidziany
niezbędne do prawidłowej likwidacji szkody.
umową
i
jego
następstwa
są
skutkiem
okoliczności, o których mowa w zdaniu poprzedzającym.
3. Ubezpieczyciel zastrzega sobie prawo do weryfikacji
dokumentów przedłoŜonych przez Ubezpieczającego oraz
§ 23
1. Ubezpieczony ma obowiązek niezwłocznie, nie później
jednak niŜ w ciągu 30 dni od daty powstania szkody lub
uzyskania o niej wiadomości powiadomić Ergo Hestię o
wypadku pod numerem telefonu: 0 801 107 107 lub 0 (58) 555 6
zasięgnięcia opinii specjalistów.
4. Dokumenty, o których mowa w ust. 1 i 2, Ubezpieczający
zobowiązany jest zgromadzić i dostarczyć Ubezpieczycielowi
na własny koszt.
555 lub 0 (58) 555 5 555.
2. W
razie
naruszenia
niedbalstwa
z
obowiązku
poprzedzającym
winy
umyślnej
lub
określonego
Ubezpieczyciel
raŜącego
w
moŜe
ustępie
odpowiednio
zmniejszyć odszkodowanie, jeŜeli naruszenie przyczyniło się
do zwiększenia szkody lub uniemoŜliwiło Ubezpieczycielowi
ustalenie okoliczności i skutków wypadku.
3. Skutki braku zawiadomienia Ubezpieczyciela o wypadku
nie następują, jeŜeli Ubezpieczyciel w terminie wyznaczonym
do zawiadomienia otrzymał wiadomość o okolicznościach,
które naleŜało podać do jego wiadomości.
§ 26
Uprawniony z umowy ubezpieczenia obowiązany jest do
udokumentowania zasadności zgłoszonego roszczenia.
§ 27
1. Oceny stopnia trwałego uszczerbku na zdrowiu dokonują
lekarze wskazani przez Ubezpieczyciela.
2. Ustalenie związku przyczynowego oraz stopnia trwałego
uszczerbku
na
zdrowiu
następuje
3. Stopień trwałego uszczerbku
razie
wystąpienia
na
podstawie
dostarczonych dowodów oraz dokumentacji medycznej.
§ 24
1. W
SPOSÓB USTALANIA WYSOKOŚCI ŚWIADCZENIA
nieszczęśliwego
wypadku
na
zdrowiu
ustala się
niezwłocznie po zakończeniu leczenia, a w razie dłuŜszego
Ubezpieczający obowiązany jest:
leczenia - najpóźniej w 24. miesiącu od dnia wypadku.
1) poddać się leczeniu i stosować się do zaleceń mających na
Późniejsza zmiana stopnia trwałego uszczerbku na zdrowiu
celu złagodzenie skutków wypadku,
nie daje podstawy do zmiany wysokości świadczenia.
2) zwolnić lekarzy, u których leczył się przed zaistnieniem
4. W przypadkach określonych w § 6 ust. 3 pkt 3) stopień
wypadku objętego ochroną ubezpieczeniową, z obowiązku
trwałego uszczerbku na zdrowiu ustala się najwcześniej po
zachowania tajemnicy lekarskiej oraz wyrazić zgodę na
upływie 12 miesięcy od dnia wypadku, z zastrzeŜeniem
udostępnienie dokumentacji z leczenia,
postanowień ust. 3.
3) zwolnić publiczne i niepubliczne zakłady opieki zdrowotnej
5. W razie utraty lub uszkodzenia organu, narządu albo
oraz
układu,
Zakład
Ubezpieczeń
Społecznych
z
obowiązku
których
funkcje
były
juŜ
przed
wypadkiem
zachowania tajemnicy oraz wyrazić zgodę na udostępnienie
upośledzone wskutek choroby lub trwałego uszczerbku na
dokumentacji medycznej,
zdrowiu powstałego z innego zdarzenia, stopień trwałego
4) poddać się badaniu przez lekarzy wskazanych przez
uszczerbku na zdrowiu określa się jako róŜnicę między
Ubezpieczyciela lub ewentualnej obserwacji klinicznej,
stopniem trwałego uszczerbku na zdrowiu po wypadku a
5) podjąć aktywną współpracę z Ubezpieczycielem w celu
stopniem trwałego uszczerbku na zdrowiu istniejącym przed
wyjaśnienia wszelkich okoliczności powstania wypadku i
wypadkiem.
ustalenia jego następstw,
6) umoŜliwić
Ubezpieczycielowi
dokonanie
czynności
niezbędnych do ustalenia okoliczności powstania wypadku,
zasadności i wysokości roszczenia oraz udzielić w tym celu
pomocy i wyjaśnień.
§ 28
JeŜeli Ubezpieczający otrzymał świadczenie z tytułu trwałego
uszczerbku na zdrowiu, a następnie zmarł wskutek tego
samego wypadku, świadczenie z tytułu śmierci wypłaca się
tylko wówczas, gdy jest ono wyŜsze od juŜ wypłaconego, przy
2. W razie śmierci Ubezpieczającego uprawniony obowiązany
czym potrąca się kwotę uprzednio wypłaconą.
jest dostarczyć do Ubezpieczyciela dokumenty niezbędne do
ustalenia zasadności roszczenia, przez które rozumie się w
§ 29
szczególności
dokumenty
JeŜeli Ubezpieczający zmarł po ustaleniu trwałego uszczerbku
powinowactwo
na zdrowiu z przyczyn związanych z wypadkiem, ale nie pobrał
wyciąg
stwierdzające
aktu
zgonu
pokrewieństwo
z
lub
oraz
naleŜnego świadczenia, wówczas osobie uprawnionej wypłaca
uprawnionego z Ubezpieczającym.
3. W
przypadku
niedopełnienia
przez
Ubezpieczającego
się tylko świadczenie z tytułu śmierci Ubezpieczającego.
obowiązków wymienionych w ust. 1, Ubezpieczyciel odmawia
§ 30
wypłaty odszkodowania w całości lub w odpowiedniej części
1. Zasiłek dzienny z tytułu czasowej pełnej niezdolności do
w zaleŜności od tego w jakim stopniu niedopełnienie tych
wykonywania pracy lub nauki wypłacany jest na podstawie
obowiązków miało wpływ na ustalenie przyczyny wypadku,
właściwego zaświadczenia lekarskiego.
okoliczności zdarzenia lub wysokości odszkodowania.
2. Ubezpieczycielowi przysługuje prawo do odmowy wypłaty
§ 25
całości lub części świadczenia w przypadku stwierdzenia, iŜ w
1. Ubezpieczający
obowiązany
jest
dostarczyć
czasie niezdolności do pracy lub nauki Ubezpieczający
Ubezpieczycielowi w ciągu 30 dni od daty zakończenia
wykonywał pracę zawodową lub uczęszczał na zajęcia
leczenia dokumenty niezbędne do rozpatrzenia wniosku o
szkolne.
wypłatę świadczenia, w tym w szczególności: 1) diagnozy
§ 31
lekarskie i inne dokumenty stwierdzające
Podstawą
wypłaty
świadczenia
z
tytułu
trwałej
utraty
zdolności do wykonywania pracy jest orzeczenie lekarza
5
OS/OW041/0708
Hestia Kontakt 0 801 107 107*. 058 555 5 555
"opłata za połączenie zgodna z cennikiem operatora
www.hestia.pl
r
orzecznika
ZUS
stwierdzające
trwatą
niezdolność
do
wykonywania jakiejkolwiek pracy zarobkowej.
§ 42
Świadczenia, o których mowa w §§ 36-41, nie przysługują
uprawnionemu,
§ 32
1. Podstawą wyptaty dziennego świadczenia szpitalnego jest
karta informacyjna leczenia szpitalnego.
2. Dzienne
szpitalne
świadczenie
zakończeniu
leczenia
który
umyślnie
szpitalnego;
po
1. JeŜeli w chwili śmierci Ubezpieczającego nie ma osoby
uprawnionej
przez
świadczenie
przysługuje
wypłacie
w następującej kolejności:
części
na
jest
wniosek
lub
w
świadczenia
terminie
niego
do
1) małŜonkowi - w całości,
§ 33
2) dzieciom - w częściach równych,
wysokości
świadczeń z
tytułu trwałego
uszczerbku na zdrowiu bądź trwałej utraty zdolności do
otrzymania
członkom
wcześniejszym.
Przy ustalaniu
śmierć
§ 43
wypłacane
Ubezpieczającego Ubezpieczyciel moŜe podjąć decyzję o
całości
spowodował
ubezpieczającego.
świadczenia,
rodziny
zmarłego
3) rodzicom - w częściach równych,
4) innym ustawowym spadkobiercom zmarłej - w częściach
wykonywania pracy nie uwzględnia się rodzaju pracy lub
równych.
innych czynności wykonywanych przez Ubezpieczającego.
2. W
razie
braku
uprawnionego
z
przysługującego
świadczenia Ubezpieczyciel wypłaca w granicach sumy
§ 34
ubezpieczenia
w
pierwszym
1. Koszty leczenia oraz koszty rehabilitacji zwracane są na
udowodnione
koszty
pogrzebu
podstawie oryginałów rachunków.
transportu zwłok z miejsca wypadku do miejsca pochówku
2. Ubezpieczyciel potrąca udział własny Ubezpieczonego w
osobie, która te koszty poniosła, chyba Ŝe koszty te zostały
wysokości 30% poniesionych kosztów leczenia.
pokryte z ubezpieczenia społecznego.
rzędzie
oraz
rzeczywiste,
ewentualne
koszty
§ 35
Ubezpieczyciel
zwraca
Ubezpieczającemu
takŜe
WYPŁATA ŚWIADCZENIA
udokumentowane koszty dodatkowych badań lekarskich
§ 44
zleconych przez Ubezpieczyciela dla uzasadnienia roszczeń.
Świadczenia wypłacane są w złotych polskich na terytorium
Rzeczypospolitej Polskiej.
UPRAWNIENI DO OTRZYMANIA ŚWIADCZENIA
§ 45
§ 36
1. Ubezpieczyciel wypłaca świadczenie na podstawie uznania
1. Świadczenie z tytułu trwałego uszczerbku na zdrowiu
roszczenia w wyniku ustaleń dokonanych w postępowaniu
wypłacane jest Ubezpieczonemu.
dotyczącym
ustalenia
2. JeŜeli Ubezpieczony zmarł przed pobraniem świadczenia z
zaistnieniem
szkody,
tytułu trwałego uszczerbku na zdrowiu, a zgon nie był
świadczenia.
następstwem wypadku, ustalone przed śmiercią świadczenie
2. Ubezpieczyciel wypłaca odszkodowanie lub świadczenie w
wypłaca się osobie uprawnionej.
terminie 30 dni od daty otrzymania zawiadomienia o wypadku.
§ 37
3. JeŜeli w terminie określonym w ust. 2 wyjaśnienie
1. Jednorazowe świadczenie z tytułu trwałej utraty zdolności
okoliczności koniecznych do ustalenia odpowiedzialności
do wykonywania pracy wypłaca się Ubezpieczonemu.
Ubezpieczyciela
2. JeŜeli Ubezpieczony zmarł przed pobraniem świadczenia z
świadczenia okazało się niemoŜliwe, odszkodowanie lub
tytułu trwałej utraty zdolności do wykonywania pracy naleŜne
świadczenia powinno być wypłacone w ciągu 14 dni od dnia,
przed śmiercią świadczenie wypłaca się osobie uprawnionej.
w którym przy zachowaniu naleŜytej staranności wyjaśnienie
albo
stanu
faktycznego
zasadności
wysokości
związanego
roszczeń
i
z
wysokości
odszkodowania
lub
tych okoliczności było moŜliwe, jednakŜe bezsporną część
§ 38
1. Świadczenie z tytułu śmierci wypłaca się uprawnionemu
wyznaczonemu imiennie przez Ubezpieczającego.
2. Ubezpieczający moŜe w kaŜdym czasie zmienić osobę
uprawnioną.
odszkodowania lub świadczenia Ubezpieczyciel wypłaca w
terminie określonym w ust. 2.
4. JeŜeli
z
okoliczności
wypadku
wynika,
Ŝe
nie
ma
moŜliwości ustalenia odpowiedzialności Ubezpieczyciela bez
wyjaśnienia kwestii winy Ubezpieczonego, Ubezpieczyciel
§ 39
moŜe podjąć decyzję o odpowiedzialności za zdarzenie w
1. Zasiłek dzienny z tytułu czasowej pełnej niezdolności do
oparciu
pracy lub nauki wypłaca się Ubezpieczonemu.
prawomocne orzeczenie sądu.
2. JeŜeli Ubezpieczony zmarł przed pobraniem naleŜnego
świadczenia, wypłaca się je osobie uprawnionej.
o
wynik
postępowania
przygotowawczego
lub
§ 46
JeŜeli uprawniony do wystąpienia z roszczeniem nie zgadza
§ 40
się z ustaleniami Ubezpieczyciela co do odmowy zaspokojenia
1. Dzienne świadczenie szpitalne wypłaca się Ubezpieczonemu.
roszczenia albo co do wysokości świadczenia, moŜe w ciągu
2. JeŜeli Ubezpieczony zmarł przed pobraniem naleŜnego
30 dni od daty otrzymania zawiadomienia zgłosić na piśmie
świadczenia, wypłaca się je osobie uprawnionej.
wniosek o ponowne rozpatrzenie sprawy przez Zarząd
Ubezpieczyciela.
§ 41
1. Koszty
nabycia
protez
ochronnych
i
zawodowego
inwalidów,
oraz
pomocniczych,
koszty
specjalnych
środków
koszty
przeszkolenia
leczenia
oraz
koszty
WYGAŚNIĘCIE STOSUNKU UBEZPIECZENIOWEGO
§ 47
rehabilitacji zwracane są osobie, która je poniosła.
1. JeŜeli umowa ubezpieczenia jest zawarta na okres dłuŜszy
2. JeŜeli Ubezpieczający zmarł przed pobraniem naleŜnego
niŜ 6 miesięcy, Ubezpieczający ma prawo odstąpienia od
mu świadczenia, wypłaca się je osobie uprawnionej.
umowy w terminie 30 dni, a w przypadku
6
OS/OW041/0708
gdy Ubezpieczający jest przedsiębiorcą - w terminie 7 dni od
lub upowaŜnionego pracownika po przesłaniu ich drogą
dnia zawarcia umowy; odstąpienie od umowy nie zwalnia
pisemną
Ubezpieczającego z obowiązku zapłacenia składki za okres, w
rozpatrzeniu skarg i zaŜaleń, o których mowa w ust. 1,
którym Ubezpieczyciel udzielał ochrony ubezpieczeniowej. 2.
stanowisko Ubezpieczyciela przesyłane jest w terminie 30 dni
Ubezpieczający moŜe w kaŜdym czasie wypowiedzieć umowę
Ubezpieczonemu pod adresem wskazanym w skardze lub
ubezpieczenia ze skutkiem natychmiastowym.
zaŜaleniu.
pod
adres
siedziby
Ubezpieczyciela.
2.
Po
§ 48
§ 51
1. JeŜeli umowa wygasa na skutek przyczyn określonych w §
W sprawach nieuregulowanych w niniejszych Ogólnych
47,
Warunkach Ubezpieczenia mają zastosowanie przepisy ustawy
następuje
zwrot
składki
za
niewykorzystany
okres
o działalności ubezpieczeniowej i Kodeksu cywilnego.
ubezpieczenia, z zastrzeŜeniem ust. 2.
2. Niewykorzystany okres ubezpieczenia liczony jest od
następnego dnia po wygaśnięciu stosunku ubezpieczenia.
§ 52
1. Spory wynikające z niniejszej umowy ubezpieczenia są
rozpatrywane
POSTANOWIENIA KOŃCOWE
według
prawa
polskiego
i
mogą
być
dochodzone przed sądami według właściwości ogólnej albo
§ 49
przed sądem właściwym dla miejsca zamieszkania lub
1. Wszystkie zawiadomienia i oświadczenia stron umowy
siedziby
powinny być składane na piśmie za pokwitowaniem lub
uprawnionego z umowy ubezpieczenia.
przesłane listem poleconym.
2. Strony
2. JeŜeli strona umowy zmieniła adres i nie zawiadomiła o tym
rozstrzygnięcie sądu polubownego wynikające z niej spory.
drugiej strony umowy, to pismo skierowane na ostatni znany
§ 53
adres strony wywiera skutki prawne od chwili, w której byłoby
Niniejsze ogólne warunki ubezpieczenia wchodzą w Ŝycie z
doręczone, gdyby strona nie zmieniła adresu. Postanowienia
dniem 10 sierpnia 2007 roku i obowiązują do umów zawartych
powyŜsze mają równieŜ zastosowanie do siedziby strony.
od tej daty.
Ubezpieczającego,
umowy
Ubezpieczonego
ubezpieczenia
mogą
lub
poddać
pod
3. W umowie ubezpieczenia strony mogą postanowić, Ŝe
zawiadomienia i oświadczenia składane przez strony umowy
będą
dostarczane
drugiej
stronie
za
pomocą
listu
elektronicznego (e-mail), wiadomości tekstowej SMS, faksu
lub telefonu, odpowiednio na: wskazany przez strony adres
poczty elektronicznej, numer infolinii Ubezpieczyciela lub
Prezes Zarządu Członek Zarządu
numer telefonu komórkowego lub stacjonarnego wskazany
przez Ubezpieczającego.
tnU^
§ 50
1. Skargi i zaŜalenia Ubezpieczającego lub uprawnionego z
umowy
ubezpieczenia
będących
osobami
fizycznymi
rozpatrywane są niezwłocznie przez Zarząd Ubezpieczyciela
Piotr Maria Śliwicki
Jarosław Piątkowski
7
OS/OW041/O 708
[ Hestia Kontakt 0 801 107 107*. 058 555 5 555
*opłata za połączenie zgodna z cennikiem operatora
www.hestia.pl
I