Wniosek

ubezpieczenia
Nr polisy
Wniosek
o dokonanie zmiany* w ubezpieczeniu na życie Bezpieczna Dekada
osób uposażonych
danych osobowych Ubezpieczonego/Właściciela polisy
Proszę o zmianę w polisie następujących danych
Nazwisko
Seria i numer dowodu tożsamosci
Adres korespondencyjny
Adres zameldowania
Uposażonych
Numer telefonu, e-mail
Dotychczasowe dane
Ubezpieczonego/Właściciela polisy
Nazwisko
Imiona
PESEL
Telefon stacjonarny
Telefon komórkowy
E-mail
Miejscowość
Ulica
Kod pocztowy
Numer domu/lokalu
Aktualne dane
Ubezpieczonego/Właściciela polisy
Prosimy podać datę, od której zmiana ma obowiązywać.
D D M M R R R R
Zmiana nazwiska
Nazwisko
Imiona
PESEL
Seria i numer dokumentu tożsamości
AXA Życie Towarzystwo Ubezpieczeń S.A., ul. Chłodna 51, 00-867 Warszawa, tel. 022 555 00 50, fax 022 555 00 52, www.axa.pl
Organ rejestrowy: Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy, XII Wydział Gospodarczy KRS, Nr KRS 41216, NIP 521-10-36-859, Kapitał zakładowy: 242 500 000 zł – wpłacony w całości
Zmiana adresu korespondencyjnego
Kod pocztowy
Miejscowość
Telefon stacjonarny
Numer domu/lokalu
Ulica
Zmiana adresu zameldowania
Kod pocztowy
Miejscowość
Telefon stacjonarny
Numer domu/lokalu
Ulica
Zmiana numeru telefonu i adresu e-mail
Telefon stacjonarny
Telefon komórkowy
E-mail
Zmiana osób uposażonych
Unieważniam wszystkie moje poprzednie dyspozycje dotyczące Uposażonych i jednocześnie
wyznaczam jako Uposażonych następujące osoby:
Aktualne dane Uposażonych
%
1. Nazwisko, imię
PESEL
Udział procentowy w świadczeniu**
2. Nazwisko, imię
PESEL
Udział procentowy w świadczeniu**
3. Nazwisko, imię
PESEL
Udział procentowy w świadczeniu**
4. Nazwisko, imię
PESEL
Udział procentowy w świadczeniu**
5. Nazwisko, imię
PESEL
Udział procentowy w świadczeniu**
%
%
%
%
Prosimy podać datę, od której zmiana ma obowiązywać.
D D M M R R R R
Podpis Ubezpieczonego/Właściciela polisy
* Prosimy zaznaczyć odpowiednie pole.
** Suma udziałów procentowych w świadczeniu powinna łącznie wynosić 100%; prosimy o podanie wysokości udziałów w pełnych procentach.
0611009
Uwaga! podpisany wniosek należy przesłać na adres: AXA Życie Towarzystwo Ubezpieczeń S.A., ul. Chłodna 51, 00-867 Warszawa