2013_57_zał nr 4_ formularz cenowy

Sprawa 57/2013
Załącznik nr 4
FORMULARZ CENOWO-ASORTYMENTOWY
Pakiet nr 1: Jałowy zestaw serwet do operacji brzuszno kroczowych
Nazwa / skład/ilość/ rozmiar oferowany w cm
j.m.
ilość
1. Serweta na stół instrumentariuszki x
zest
aw
70
Cena
jednostk
netto (zł)
Wartość
netto(zł)
Vat
%
Wartość
brutto (zł)
1.................wzmocnienie …............................
2. Serweta na stolik Mayo (worek) x
1.....................wzmocnienie...........................
3.Serweta ginekologiczna zintegrowana z nogawicami
z uchwytami do mocowania kabli dwoma oknami
Ø........., Ø................. (nerkowaty i owalny – jama
brzuszna przylepne, krocze nieprzylepne)
x 1......................wzmocnienie..................................
4. Ręcznik celulozowy x min. 2 ….................
Upełnomocniony przedstawiciel Wykonawcy
data …......................
.....................................................
(pieczęć podpis,)
Pakiet nr 2: Jałowy zestaw serwet operacyjnych do operacji na kolanie
ilość
Nazwa, / skład/ ilość/rozmiar oferowany w cm
j.m.
1. Serweta na stół instrumentariuszki x 1...............
zest 140
aw
Cena
jednostk
netto (zł)
Wartość
netto(zł)
Vat
%
Wartość
brutto (zł)
2. Serweta na stolik Mayo (worek) x 1.................
3. Serweta operacyjna x 1.......................
4. Serweta operacyjna x 1 …...................
5. Serweta operacyjna główna z otworem elastycznym
Ø …..cm x 1...........................
6. Osłona na kończynę x 1...........................
7. Taśma samoprzylepna x 1.....................
8. Ręcznik celulozowy x minim. 2...................
Upełnomocniony przedstawiciel Wykonawcy
data …......................
.....................................................
(pieczęć podpis,)
Sprawa 57/2013
Załącznik nr 4
FORMULARZ CENOWO-ASORTYMENTOWY
Pakiet nr 3: Jałowy zestaw serwet do operacji na biodrze
Nazwa, / skład/ ilość/rozmiar oferowany w cm
j.m.
ilość
1. Serweta na stół instrumentariuszki x 1...............
zesta 260
w
Cena
jednostk
netto (zł)
Wartość
netto(zł)
Vat
%
Wartość
brutto (zł)
2. Serweta na stolik Mayo (worek) x 1...................
3. Serweta operacyjna górna typu x 1..................
4. Serweta operacyjna typu U wycięcie
przylepne
x 1..............................
5. Serweta operacyjna x 1.........................
6. Serweta operacyjna x 1.........................
7. Serweta operacyjna x 1.......................
8. Osłona na kończynę (worek) x 1.....................
9. Taśma samoprzylepna x 1......................
10. Ręcznik celulozowy x min. 2......................
Upełnomocniony przedstawiciel Wykonawcy
data …......................
.....................................................
(pieczęć podpis,)
Pakiet nr 4: Jałowa serweta do operacji dłoni i stopy
Nazwa, / skład/ilość/ rozmiar oferowany w cm
j.m.
Serweta operacyjna główna z otworem
Szt 600
.
elastycznym min. Ø …......... cm x1.......................
ilość
Cena
jednostk.
netto (zł)
Wartość
netto(zł)
Vat
%
Wartość
brutto (zł)
Upełnomocniony przedstawiciel Wykonawcy
data …......................
.....................................................
(pieczęć podpis,)
Sprawa 57/2013
Załącznik nr 4
FORMULARZ CENOWO-ASORTYMENTOWY
Pakiet nr 5 Jałowy zestaw serwet uniwersalnych
Nazwa, / skład/ ilość/rozmiar oferowany w cm
j.m.
1. Serweta na stół instrumentariuszki
zest 1500
aw
x 1...................... wzmocnienie …............................
ilość
Cena
jednostk.
netto (zł)
Wartość
netto(zł)
Vat
%
Wartość
brutto (zł)
2. Serweta na stolik Mayo (worek) x 1.....................
wzmocnienie ….........................
3. Serweta operacyjna samoprzylepna x 1................
4. Serweta operacyjna samoprzylepna x 1................
5. Serweta operacyjna samoprzylepna x 1................
6. Taśma samoprzylepna x 1.......................
7. Ręcznik celulozowy x minim. 4....................
Upełnomocniony przedstawiciel Wykonawcy
data …......................
.....................................................
(pieczęć podpis,)
Pakiet nr 6: Jałowy zestaw serwet do operacji ginekologicznych
Nazwa, / skład/ ilość/rozmiar oferowany w cm
j.m.
ilość
1. Serweta na stół instrumentariuszki x 1.............
zest
aw
200
Cena
jednostk.
netto (zł)
Wartość
netto(zł)
Vat
%
Wartość
brutto (zł)
2. Serweta na stolik Mayo (worek) x 1...................
wzmocnienie ............................
3. Serweta ginekologiczna zintegrowana z
nogawicami z oknem w części kroczowej
x 1...........................
4. Serweta operacyjna pod pośladki x 1..............
5. Serweta operacyjna x 1 …................
6. Taśma samoprzylepna x 1.....................
7. Ręcznik celulozowy x minim. 2 …..............
Upełnomocniony przedstawiciel Wykonawcy
data …......................
.....................................................
(pieczęć podpis,)
Sprawa 57/2013
Załącznik nr 4
FORMULARZ CENOWO-ASORTYMENTOWY
Pakiet nr 7: Jałowa serweta do operacji z otworem
l.p.
Nazwa, skład/ rozmiar oferowany w cm
j.m.
ilość
1.
Serweta z otworem okrągłym
Szt.
800
Szt.
120
Szt.
3000
Cena
jednostk.
netto (zł)
Wartość
pozycji
netto(zł)
Vat Wartość
%
pozycji brutto (zł)
…...................................
2.
Serweta z otworem okrągłym z przylepnym
brzegiem ….................................
3.
Serweta z otworem okrągłym
….................................
Razem:
Upełnomocniony przedstawiciel Wykonawcy
data …......................
.....................................................
(pieczęć podpis,)
Pakiet nr 8: Jałowa serweta na stolik Mayo
l.p.
Nazwa, skład/ rozmiar oferowany w cm
j.m.
ilość
1.
Jałowa serweta na stolik Mayo (worek)
Szt.
560
Cena
jednostk.
netto (zł)
Wartość
netto(zł)
Vat
%
Wartość
brutto (zł)
…............................
Upełnomocniony przedstawiciel Wykonawcy
data …......................
.....................................................
(pieczęć podpis,)
Sprawa 57/2013
Załącznik nr 4
FORMULARZ CENOWO-ASORTYMENTOWY
Pakiet nr 9: Jałowa serweta
l.p.
1.
2.
Nazwa, skład/ ilość /rozmiar oferowany w cm
Jałowa serweta …................
Jałowa serweta ............................................
j.m.
ilość
Szt.
600
Szt.
100
Szt.
100
Szt.
3000
Szt.
4200
Szt.
4000
Cena
jednostk.
netto (zł)
Wartość
pozycji
netto(zł)
Vat
%
Wartość
pozycji brutto (zł)
z przylepnym brzegiem
3.
4.
Jałowa serweta …...................
Jałowa serweta …......................................
z przylepnym brzegiem
5.
6.
Jałowa serweta ……………………..
Jałowa serweta …………………………….
z przylepnym brzegiem
Razem:
Upełnomocniony przedstawiciel Wykonawcy
data …......................
.....................................................
(pieczęć podpis,)
Pakiet nr 10: Fartuch chirurgiczny pełnobarierowy - zestaw
Nazwa, skład/rozmiar oferowany w cm
1. Fartuch chirurgiczny pełnobarierowy x 1 ………..
j.m.
ilość
zest
aw
8200
Cena
jednostk.
netto (zł)
Wartość
netto(zł)
Va
t
%
Wartość
brutto (zł)
2. Ręcznik celulozowy x 2 …....................................
Upełnomocniony przedstawiciel Wykonawcy
data …......................
.....................................................
(pieczęć podpis,)
Sprawa 57/2013
Załącznik nr 4
FORMULARZ CENOWO-ASORTYMENTOWY
Pakiet nr 11: Ręcznik celulozowy - zestaw
Nazwa, skład/ ilość /rozmiar oferowany w cm
Ręcznik celulozowy x 2 …........................
j.m.
ilość
zestaw
4000
Cena
jednostk.
netto (zł)
Wartość
netto(zł)
Va
t
%
Wartość
brutto (zł)
Upełnomocniony przedstawiciel Wykonawcy
data …......................
.....................................................
(pieczęć podpis,)
Pakiet nr 12: Zestaw do cięcia cesarskiego
Nazwa, / skład/ ilość/rozmiar oferowany w cm
j.m.
ilość
1.Sterylna serweta chirurgiczna do cięcia
zest
aw
300
cesarskiego, x 1.................................
Cena
jednostk.
netto (zł)
Wartość
netto(zł)
Vat
%
Wartość
brutto (zł)
2. serweta -owinięcie noworodka, x1 ....................
3. osłona na stolik Mayo x1 ........... …...............
4. dwuwarstwowa taśma samoprzylepna x 1 ….......
5. ściereczki chłonne celulozowe x 4 .....................
6. serweta do owinięcia całości x 1 ......................
Upełnomocniony przedstawiciel Wykonawcy
data …......................
.....................................................
(pieczęć podpis,)
Sprawa 57/2013
Załącznik nr 4
FORMULARZ CENOWO-ASORTYMENTOWY
Pakiet 13 Zestaw porodowy
Nazwa, / skład/ ilość/rozmiar oferowany w cm
1. Foliowany wysokochłonny podkład x2 ….........
2. Serwety chirurgiczne x 2 …................
j.m.
ilość
zest
aw
600
Cena
jednostk.
netto (zł)
Wartość
netto(zł)
Vat
%
Wartość
brutto (zł)
3. Ręczniki (do owinięcia noworodka) x 1 …..........
4. Ręcznik chłonny x 6 ………………………
Upełnomocniony przedstawiciel Wykonawcy
data …......................
.....................................................
(pieczęć podpis,)
Pakiet nr 14 Fartuch chirurgiczny standardowy – zestaw
Nazwa, / skład/ ilość/rozmiar oferowany w cm
j.m.
ilość
1. Fartuch chirurgiczny standard x 1
zest
aw
1500
2. ręcznik celulozowy x 2 …......................
Cena
jednostk.
netto (zł)
Wartość
netto(zł)
Vat
%
Wartość
brutto (zł)
Upełnomocniony przedstawiciel Wykonawcy
data …......................
.....................................................
(pieczęć podpis,)
Pakiet nr 15 Jednorazowy podkład chłonny
l.p.
1.
Nazwa, skład/ ilość /rozmiar oferowany w cm
Jednorazowy podkład chłonny ……………
j.m.
ilość
Szt.
2300
Cena
jednostk.
netto (zł)
Wartość
pozycji
netto(zł)
Vat
%
Wartość
pozycji brutto (zł)
Upełnomocniony przedstawiciel Wykonawcy
data …......................
.....................................................
(pieczęć podpis,)