„UBEZPIECZENIE MAJĄTKU I IINYCH INTERESÓW GMINY

Załącznik nr 4 do SIWZ
INFORMACJA DOTYCZĄCA PRZYNALEŻNOŚCI DO GRUPY KAPITAŁOWEJ
Nazwa Wykonawcy ……………………………………………………………………………………
Siedziba Wykonawcy …………………………………………………………………………….……
NIP …………………………………………….. REGON …………………………………………….
Działając zgodnie z art. 26 ust. 2d ustawy dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień
publicznych (Dz. U. z 2013 r., poz. 907 z późn. zm.), składając ofertę w postępowaniu
w sprawie zamówienia publicznego prowadzonego w trybie przetargu nieograniczonego na:
„UBEZPIECZENIE MAJĄTKU I IINYCH INTERESÓW GMINY MIASTA RYPIN,
JEDNOSTEK ORGANIZACYJNYCH I INSTYTUCJI KULTURY”
podlegającego podziałowi na nw. części:
część I: Ubezpieczenie majątku i odpowiedzialności cywilnej Gminy Miasta Rypin, jednostek
organizacyjnych i Instytucji Kultury
część II: Ubezpieczenie pojazdów mechanicznych posiadanych przez jednostki organizacyjne
i Instytucje Kultury Gminy Miasta Rypin
informujemy, że:
- reprezentowany przez nas Wykonawca nie należy do grupy kapitałowej,
w rozumieniu ustawy z 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U.
z 2007 r. Nr 50, poz. 331 z późn. zm.)*
- reprezentowany przez nas Wykonawca należy do grupy kapitałowej, w rozumieniu
ustawy z 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. z 2007 r. Nr 50,
poz. 331 z późn. zm.) i przedstawiam listę podmiotów należących do tej samej grupy
kapitałowej co Wykonawca:
...……………………………………………….………………………………….*
……………………………………………….
(podpis(y) osób uprawnionych do reprezentowania
Wykonawcy w dokumentach rejestrowych, lub we
właściwym upoważnieniu)
.………………, dnia ………………………..
(miejscowość i data)
UWAGA: W przypadku Wykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia niniejszą informację składa każdy
z Wykonawców ubiegających się o udzielenie zamówienia