wniosek o wydanie jednorazowego zezwolenia na sprzedaż

Ślesin, dnia ………….......................
................................................................................................
/ oznaczenie przedsiębiorcy - imię i nazwisko, nazwa firmy /
................................................................................................
/ adres przedsiębiorcy /
...............................................................................................
/ nr telefonu kontaktowego /
...............................................................................................
/ pełnomocnicy - imiona i nazwiska , adres zamieszkania/
................................................................................................
nr NIP / KRS
...............................................................................................
/ określenie przedmiotu prowadzonej działalności gospodarczej/
...................................................................................................
/ adres punktu składowania napojów alkohol./magazyn dystrybucyjny/
Urząd Miasta i Gminy
w Ślesinie
Proszę o wydanie jednorazowego zezwolenia na sprzedaż napojów
alkoholowych:
A/ zawierających do 4,5% alkoholu oraz piwa,
B/ zawierających pow. 4,5% do 18% alkoholu, za wyjątkiem piwa
C/ zawierających pow. 18 % alkoholu .
podczas imprezy .....................................................…….................……....
organizowanej
w.........................................................................................................................
w dniu ......................... .....................
................................................
( podpis wnioskodawcy)
Zgoda organizatora imprezy:
............................................................
/pieczątka i czytelny podpis/