docpełny tekst
download 
Reklamacja Transkrypt
pełny tekst
PRZEGL Szpitalne zapalenie p³uc Nr 2 EPIDEMIOL 2006; 60:225235 225 Jadwiga Wójkowska-Mach, Ma³gorzata Bulanda, Anna Ró¿añska, Piotr. B. Heczko SZPITALNE ZAPALENIE P£UC W ODDZIA£ACH INTENSYWNEJ TERAPII. ANALIZA WYNIKÓW SYSTEMU CZYNNEJ REJESTRACJI ZAKA¯EÑ SZPITALNYCH POLSKIEGO TOWARZYSTWA ZAKA¯EÑ SZPITALNYCH* Katedra Mikrobiologii Uniwersytet Jagielloñski Collegium Medicum Kierownik: Piotr B. Heczko Szpitalne zapalenia p³uc (PNEU) stanowi¹ jeden z najwiêkszych problemów z zakresu kontroli zaka¿eñ w nowoczesnych szpitalach. W znacz¹cy sposób przed³u¿aj¹ one pobyt w szpitalu, zwiêkszaj¹ koszty leczenia pacjenta z zaka¿eniem oraz wp³ywaj¹ na miertelnoæ osób, u których rozpoznano ten typ zaka¿enia. S³owa kluczowe: zaka¿enia szpitalne, nadzór nad zaka¿eniami, szpitalne zapalenia p³uc Key words: nosocomial infections, surveillance, hospital pneumonia WSTÊP Szpitalne zapalenia p³uc (PNEU) zajmuj¹ drugie miejsce co do czêstoci wystêpowania, po zaka¿eniach uk³adu moczowego na oddzia³ach intensywnej terapii. Sporód ogólnej liczby zaka¿eñ 15-18% stanowi¹ przypadki PNEU. Ich przebieg i leczenie powoduj¹, ¿e stanowi¹ one priorytet w nadzorze nad zaka¿eniami. Zachorowalnoæ w szpitalu opieki krótkoterminowej zale¿y w du¿ej mierze od typu oddzia³u, na którym leczony jest pacjent, czyli ciê¿koci jego choroby podstawowej, przy czym wy¿sza (6-10 przypadków/100 przyjêæ) zwi¹zana jest z leczeniem w szpitalach nauczaj¹cych, ni¿sza (4 przypadki/100 przyjêæ) w pozosta³ych typach szpitali (1,2,3). Jedn¹ z cech tego zaka¿enia jest bardzo wysoka miertelnoæ pacjentów wynosz¹ca ok. 30%, a na oddzia³ach intensywnej terapii do 3055%, na transplantacyjnych a¿ 83% (2,4). Szpitalne zapalenie p³uc powoduje przed³u¿enie pobytu pacjenta w szpitalu rednio o 6-7 dni, natomiast PNEU zwi¹zane z oddychaniem zastêpczym w oddzia³ach intensywnej terapii to 10-13 dodatkowych dni hospitalizacji (2,4). Koszty zwi¹zane z tak d³ugim pobytem, wdro¿onym leczeniem i wyj¹tkowo wysok¹ miertelnoci¹ sprawiaj¹, ¿e zaka¿enia PNEU s¹ jednymi z bardziej kosztoch³onnych zjawisk we wspó³czesnej epidemiologii szpitalnej. W Stanach Zjednoczonych koszty te szacuje siê na 1,5 miliarda $ w skali roku (5). * Praca czêciowo finansowana z Programu Badawczego 501/NKL/198/L. 226 J Wójkowska-Mach, M Bulanda i inni Nr 2 Wród przypadków PNEU mo¿na wyró¿niæ, w zale¿noci od wystêpowania najbardziej istotnego czynnika ryzyka zaka¿enia: szpitalne zapalenie p³uc u pacjentów nie poddawanych procedurze sztucznej wentylacji oraz zapalenie p³uc u pacjentów z wentylacj¹ (VAP), które rozwinê³o siê po stosowaniu przyrz¹du wspomagaj¹cego lub kontroluj¹cego oddychanie przez rurkê tracheostomijn¹ b¹d intubacjê dotchawicz¹. Zaka¿enia PNEU, szczególnie u pacjentów wentylowanych, s¹ trudne do rozpoznania, a definicje i kryteria rozpoznania zawsze oparte s¹ na zestawieniu informacji klinicznych, mikrobiologicznych i radiologicznych, Dotyczy to zarówno tych stosowanych obecnie (od 2002 roku) w systemie NNIS (6), jak i zaproponowanych przez Pugina jako ang. clinical pulmonary infection scope CPIS (7) dla rozpoznawania VAP, czy rekomendowanych przez Memphis Ventilator-Associated Pneumonia Consensus Conference (VAP u pacjentów oddzia³ów intensywnej terapii) (8). Do czynników ryzyka w znacznym stopniu zwiêkszaj¹cych prawdopodobieñstwo wyst¹pienia zaka¿enia PNEU nale¿y przede wszystkim sztuczna wentylacja, szczególnie prowadzona d³u¿ej ni¿ 5 dni (9), wiek powy¿ej 60 r. ¿., hospitalizacja na oddzia³ach intensywnej terapii wszystkich typów, urazy, przewlek³a obturacyjna choroba p³uc i inne choroby przewlek³e, transplantacje, zach³yniêcie, znieczulenie ogólne, zg³êbnik nosowo-¿o³¹dkowy i inne (9,10). Wród czynników etiologicznych tej formy szpitalnego zapalenia p³uc dominuj¹ wielo i wysokooporne tlenowe pa³eczki Gram (-) z rodziny Enterobacteriacae oraz niefermentuj¹ce: Pseudomonas i Acinetobacter. Dodatkowo wród czynników etiologicznych wystêpuj¹ szczepy metycylinoopornych gronkowców z³ocistych, rzadko bakterie z rodzaju Legionella oraz grzyby dro¿d¿opodobne z rodzaju Candida (11). Celem pracy jest przedstawienie danych epidemiologicznych uzyskanych w ramach Systemu Czynnego Nadzoru nad zaka¿eniami szpitalnymi zainicjowanego i koordynowanego od 2001 roku przez Polskie Towarzystwo Zaka¿eñ Szpitalnych. MATERIA£Y I METODY Analiza objê³a dane zebrane w latach 2002-2003 roku w oddzia³ach intensywnej terapii w polskich szpitalach ró¿nej wielkoci o zró¿nicowanej strukturze w³asnoci i stopniu specjalizacji, prowadz¹cych nadzór nad zaka¿eniami szpitalnymi i ich rejestracjê metod¹ czynn¹. Program obj¹³ 11 587 pacjentów, co stanowi³o ponad 5% sporód ogó³em hospitalizowanych w Polsce na OIT-ach w latach 2002-2003 (12). Rejestracja zaka¿eñ odbywa³a siê za pomoc¹ zunifikowanego, dwustronnego kwestionariusza karty zaka¿enia szpitalnego. Dla ka¿dego pacjenta oddzia³u intensywnej terapii (OIT), u którego stwierdzono zaka¿enie szpitalne, zbierano ogólne dane demograficzne (m.in. wiek, p³eæ, powód przyjêcia do szpitala, data przyjêcia, wypisu, zgonu), informacje na temat stanu pacjenta, czynnikach ryzyka, zabiegach diagnostycznych i terapeutycznych, w szczególnoci informacje o drobnoustrojach uznawanych za czynniki etiologiczne i ich markerach opornoci. Kryteria rozpoznania zaka¿eñ oparto na zaleceniach Centers for Diseases Control and Prevention (CDC), nie uwzglêdniono zmiany definicji i kryteriów opublikowanych w trakcie prowadzenia badañ w roku 2002 (6). Do ogólnej puli przypadków PNEU w³¹czono równie¿ te zachorowania, które wyst¹pi³y u pacjentów z wczeniejszym przechorowaniem PNEU na oddziale OIT. Szpitalne zapalenie p³uc Nr 2 227 Zebrane dane poddano anonimizacji, zgodnie z przepisami ustawy o ochronie danych osobowych, po czym przeprowadzono analizy i obliczenia z wykorzystaniem programu Microsoft Access oraz Statistica. W analizach wykorzystano zalecan¹ przez CDC w zarz¹dzaniu jakoci¹ (benchmarking) metodê analizy wspó³czynnika gêstoci zachorowañ VAP, opisuj¹cy liczbê nowych przypadków zaka¿eñ w populacji w jednostce czasu, w przeliczeniu na 1 000 osobodni zastosowania sztucznej wentylacji na oddziale (13). Oprócz tego zastosowano wspó³czynnik zachorowalnoci skumulowanej, opisuj¹cy liczbê nowych przypadków zaka¿eñ PNEU w populacji w jednostce czasu (iloraz ogólnej liczby zarejestrowanych pacjentów z zaka¿eniami szpitalnymi i wszystkich pacjentów hospitalizowanych w analizowanym okresie) oraz wspó³czynnik miertelnoci opisuj¹cy liczbê zgonów, w których bezporedni¹ albo poredni¹ przyczyn¹ by³o PNEU. Zastosowane testy statystyczne: analiza natê¿enia zastosowania sztucznej wentylacji i zachorowalnoci skumulowanej i gêstoci zachorowañ VAP w ró¿nych szpitalach: wspó³czynnik korelacji Pearsona, wp³yw wybranych czynników ryzyka na zachorowalnoæ i miertelnoæ, dystrybucja czynników etiologicznych szpitalnych zapaleñ p³uc u pacjentów wentylowanych i niewentylowanych: test chi kwadrat. Podczas analizy zachorowalnoci skumulowanej wy³¹czono szpital oznaczony kodem 4 przyjmowane przez niego wartoci wskazywa³y, ¿e pochodzi on z próby o innym rozk³adzie (14). We wszystkich testach przyjêto istotnoæ wyników na poziomie p=0,05. WYNIKI W programie udzia³ wziê³o 8 oddzia³ów OIT (chirurgicznych, zachowawczych i mieszanych) polskich szpitali. Wród nich dominowa³y oddzia³y pracuj¹ce w du¿ych (>500 ³ó¿ek) specjalistycznych szpitalach nieprowadz¹cych zajêæ ze studentami (tab. I). By³y to szpitale z czêci po³udniowej i zachodniej Polski. Ta b e l a I . Ta b l e I . .RGV]SLWDOD Szpitale bior¹ce udzia³ w programie Hospitals participating in the Active Nosocomial Infections Surveillance Programme :LHONR üV]SLWDOD >OLF]EDáy HN@ ! ! ! ! *PNEU szpitalne zapalenie p³uc 7\SV]SLWDOD RJyOQ\ RJyOQ\ NOLQLF]Q\ VSHFMDOLVW\F]Q\ RJyOQ\ VSHFMDOLVW\F]Q\ VSHFMDOLVW\F]Q\ VSHFMDOLVW\F]Q\ 'áXJR üSRE\WXEH] 31(8>GQL@ 228 J Wójkowska-Mach, M Bulanda i inni Nr 2 Analizê przeprowadzono w oparciu o dane pochodz¹ce z lat 2002-2003 (styczeñ-grudzieñ), kiedy hospitalizowano na analizowanych oddzia³ach OIT ogó³em 11 587 pacjentów, rednia d³ugoæ pobytu na oddziale wynios³a 5,8 dnia, a rednie zastosowanie sztucznej wentylacji w oddzia³ach: 0,53 (mediana 0,44) (tab. II). Zachorowalnoæ skumulowana PNEU wynios³a rednio dla szpitali 5,6% (mediana 4,9%), natomiast gêstoæ zachorowañ VAP rednio dla szpitali 17,9 (mediana 18,8). Wartoci wspó³czynników zachorowalnoci: skumulowanej i gêstoci VAP istotnie zale¿a³y od wartoci natê¿enia zastosowania wentylacji, wspó³czynnik regresji Pearsona odpowiednio: R2 =0,76, F=19,81, p=0,0043 oraz R2 =0,56, F=17,86, p=0,0055. Ta b e l a I I . Ta b l e I I . Oddzia³y OIT szpitali bior¹cych udzia³ w badaniu: liczba przyjêæ, osobodni pobytu i pobytu z zastosowaniem sztucznej wentylacji, zachorowalnoæ skumulowana i gêstoæ zachorowañ ICU characteristics of hospitals participating in the study: no. of admissions; patientdays and ventilatordays, cumulative incidence and incidence density /LF]EDGQL /LF]ED /LF]ED =DVWRVRZDQLH * VWR ü .RG 1RZH /LF]ED =DFK ] ]DFK GQL V]SLWDOD SU]\M FLD SRE\WX ZHQW\ODFM 31(8 9$3 ZHQW\ODFML VNXPXORZDQD 9$3>Å@ 2JyáHP UHGQLDGODV]SLWDOL 0HGLDQD * podczas analizy zachorowalnoci skumulowanej wy³¹czono z niej szpital o kodzie 4 * For analyses of cumulative incidence, code 4 hospitals were excluded Analizie poddano 191 przypadków szpitalnego zapalenia p³uc, w tym te, które wyst¹pi³y u 159 pacjentów, g³ównie w populacji mê¿czyzn. Znaczna czêæ to pacjenci w wieku 45-74 lata (tab. III). rednia wieku pacjentów wentylowanych to 62 (mê¿czyni) i 63 lata (kobiety), a wiek niewentylowanych jest nieistotnie (p=0,993) ni¿szy: odpowiednio 59 i 61 lat. Natomiast struktura wieku osób wentylowanych i niewentylowanych zarówno kobiet, jak i mê¿czyzn ró¿ni³y siê (odpowiedni p=0,00001, p=0,0002). rednia d³ugoæ pobytu pacjentów na oddziale OIT, u których stwierdzono PNEU wynios³a 37,5 dnia u chorych wentylowanych i 29, 5 dnia pacjentów niewentylowanych, mediana odpowiednio: 29 i 29,5 dni. U czêci pacjentów 57,8% stwierdzono wczesne PNEU (objawy zaka¿enia wyst¹pi³y w pierwszych dniach pobytu). U 42,2% pacjentów zaka¿enie rozpoznano po d³ugiej hospitalizacji (powy¿ej 10 dni). Pacjenci chirurgiczni stanowili wiêkszoæ ana- Szpitalne zapalenie p³uc Ta b e l a I I I . Ta b l e I I I . Wystêpowanie PNEU u pacjentów oddzia³u OIT w zale¿noci od wieku, p³ci i zastosowania wentylacji mechanicznej PNEU incidence in ICU patients according to age, sex and mechanical ventilation Nr 2 D PX 6 LQ DZ RO\ WQ H P ZHLQ H] D5 L QD ZRO \WQ HZ HQ DZ RO\ WQ W\ HZHL HLE Q R. H QD ZRO \WQ HZ LQ DZ RO\ WQ LQ HZHL \] Q F 0 LQD ZRO \WQ HZ N D LQ HL WDO GH : U 229 P áHy J2 ! J Wójkowska-Mach, M Bulanda i inni 230 Nr 2 lizowanej populacji, zarówno wród wymagaj¹cych, jak i niewymagaj¹cych zastosowania respiratora (tab. IV). Jednak wy¿sz¹ zachorowalnoæ stwierdzono u pacjentów nieoperowanych (wartoæ wspó³czynnika zachorowalnoci 2,3%, pacjenci operowani. 1,3%), ró¿nica nie by³a znacz¹ca: p=0,1667. Najwiêkszym ryzykiem wyst¹pienia PNEU obarczeni byli pacjenci po zabiegach w zakresie chirurgii klatki piersiowej i kardiochirurgii (tab. V), typ zabiegu istotnie zmienia³ wartoæ wspó³czynnika zachorowalnoci p=0,0001. miertelnoæ w opisywanej grupie pacjentów wynios³a 12,6%, przy czym by³a nieznacz¹co wy¿sza w populacji pacjentów chirurgicznych poddanych sztucznej wentylacji, p=0,1002 (tab. IV). U 60 pacjentów, u których rozpoznano szpitalne zapalenie p³uc, wystêpowa³y równie¿ inne postacie kliniczne zaka¿eñ szpitalnych zaka¿enia wspó³istniej¹ce (wród nich dominowa³y zaka¿enia krwi i zaka¿enia uk³adu moczowego). Zaka¿enia wspó³istniej¹ce w sposób nieistotny zwiêksza³y ryzyko mierci zwi¹zane z PNEU (p=0,6494) (tab. VI, VII). Ta b e l a I V. Ta b l e V I . 6]WXF]QD ZHQW\ODFMD 7DN 1LH 2JyáHP Ta b e l a V. Ta b l e V. Wystêpowanie PNEU u pacjentów oddzia³u OIT w zale¿noci zastosowania wentylacji mechanicznej i wczeniejszego poddania zabiegowi operacyjnemu PNEU incidence in ICU patients according to the use of mechanical ventilation and earlier surgery WDN =DELHJRSHUDF\MQ\ QLH 6XPD Wspó³czynnik zachorowalnoci PNEU u pacjentów oddzia³u OIT poddanych wczeniejszym zabiegom operacyjnym PNEU incidence rate in ICU patients that underwent surgery =DELHJRSHUDF\MQ\ &KLUXUJLDNODWNLSLHUVLRZHM &KLUXUJLDQDF]\ .DUGLRFKLUXUJLD .DUGLRORJLDLQZD]\MQD 8PL QLRZRV]NLHOHWRZH 8NáDGWUDZLHQQ\ ,QQH 2JyáHP /LF]EDSURFHGXU :VSyáF]\QQLN ]DFKRURZDOQR FL SDFMHQFL]31(8 RJyáHP * liczba przypadków PNEU u pacj. operowanych x 100 liczba zabiegów operacyjnych danego typu * no. of PNEU cases in operated patients x 100 no. of surgical procedures of a given type Szpitalne zapalenie p³uc Nr 2 Ta b e l a V I . Ta b l e V I . 6]WXF]QD ZHQW\ODFMD 7DN 1LH 2JyáHP 231 miertelnoæ pacjentów z PNEU w zale¿noci od zastosowania wentylacji mechanicznej Mortality in patients with PNEU according to the use of mechanical ventilation /LF]ED31(8 =JRQ\ :VSyáF]\QQLN PLHUWHOQR FL Ta b e l a V I I . miertelnoæ pacjentów z PNEU i wystêpowanie zaka¿eñ wspó³istniej¹cych (ZW) Ta b l e V I I . Mortality of patients with PNEU and coexisting infections 6]WXF]QD ZHQW\ODFMD 7DN 1LH 2JyáHP 3DFMHQFL]31(8L=: OLF]EDSU]\SDGNyZ :VSyáF]\QQLN PLHUWHOQR ü ]JRQ\ Ta b e l a V I I I . Dominuj¹ce czynniki etiologiczne PNEU u pacjentów oddzia³u OIT poddanych sztucznej wentylacji i niepoddawanych tej procedurze Ta b l e V I I I . Dominant etiologic factors of PNEU in ICU patients artificially ventilated and not ventilated &]\QQLNHWLRORJLF]Q\ 3VHXGRPRQDVDHUXJLQRVD (VFKHULFKLDFROL $FLQHWREDFWHUVS 6WDSK\ORFRFFXVDXUHXV .OHEVLHOODVS &DQGLGD 6WUHSWRFRFFXVSQHXPRQLDH (QWHURFRFFXVVS (QWHUREDFWHU ,QQH 2JyáHP 9$3 /LF]EDL]RODWyZ QLH9$3 RJyáHP Sporód stwierdzonych przypadków PNEU 61% zosta³o potwierdzone badaniem mikrobiologicznym przy czym w grupie chorych wentylowanych mechanicznie odsetek ten by³ wy¿szy 83%, mniej potwierdzeñ mikrobiologicznych stwierdzono natomiast w przypadkach PNEU niezwi¹zanych ze sztuczn¹ wentylacj¹ 43%. Poród zidentyfikowanych 232 J Wójkowska-Mach, M Bulanda i inni Nr 2 czynników etiologicznych wszystkich PNEU dominowa³y pa³eczki Gram-ujemne, g³ównie: Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli, Acinetobacter sp., du¿¹ grupê stanowi³y ziarenkowce Gram-dodatnie, g³ównie: Staphylococcus aureus (z czego w przypadku VAP 21,1% stanowi³y szczepy metycylinooporne). W dwóch grupach pacjentów: poddanych sztucznej wentylacji i niewentylowanych stwierdzono istotne ró¿nice (p=0,00009) w dominacji wybranych czynników etiologicznych mimo, ¿e w tabeli dominuj¹ te same gatunki drobnoustrojów chorobotwórczych, ich udzia³ procentowy jest ró¿ny, a ponadto stwierdzono, ¿e zapalenia szpitalne niezwi¹zane z wentylacj¹ cechowa³a du¿o wiêksza rozmaitoæ czynników etiologicznych (tab. VIII). W obu grupach hospitalizowanych stwierdzono przypadki PNEU o etiologii wieloczynnikowej. DYSKUSJA Prezentowane wyniki pochodz¹ z ogólnopolskiego programu kontroli zaka¿eñ koordynowanego przez Polskie Towarzystwo Zaka¿eñ Szpitalnych. Jest to ju¿ drugi system wdro¿ony w polskich szpitalach w ostatnich 5 latach (15,16). Pierwszy z nich rozpoczêty w 1996 r. oparty na biernej metodzie wykrywania i rejestrowania zaka¿eñ (obowi¹zki te sprawowali lekarze prowadz¹cy we wspó³pracy z personelem kontroli zaka¿eñ) wskaza³ na zachorowalnoæ zwi¹zan¹ z PNEU w wysokoci 0,5%, przy czym na oddzia³ach OIT by³o to ju¿ 4,2% (17). Przegl¹d analizowanych danych wskazuje na du¿¹ niejednorodnoæ oddzia³ów OIT w poszczególnych orodkach, wyrazem tego mo¿e byæ du¿a ró¿nica np. w zastosowaniu procedury sztucznej wentylacji, pocz¹wszy od bardzo wysokiego (1,0 i 0,82), które by³y skorelowane z najwy¿szymi wspó³czynnikami zachorowalnoci (skumulowanej i gêstoci VAP). Zupe³nie innym typem oddzia³u jest oddzia³ szpitala oznaczonego kodem 8, gdzie dane wskazuj¹, ¿e nie jest to OIT, spe³niaj¹cy warunki stawiane tego typu oddzia³om: wentylacja dotyczy³a tylko 0,03 dni pobytu pacjentów na oddziale. Otrzymane wyniki epidemiologiczne odpowiadaj¹ wartociom oczekiwanym, uzyskanym w badaniach wieloorodkowych. Doniesienia Gastmeier z najwiêkszego obecnie w Europie programu Krankeuhaus Infectionen Surveillance System (KISS) wskazuj¹ na redni¹ zachorowalnoæ na niemieckich oddzia³ach intensywnej terapii na poziomie 8 VAP/1000 dni z wentylacj¹ (18). Równie¿ dane z najbardziej referencyjnego narodowego programu NNIS podaj¹ wartoci: 4,9 (OIT-y medyczne) i 9,2 (OIT-y chirurgiczne), przy rednim zastosowaniu sztucznej wentylacji ok. 46%-37%, OIT-y chirurgiczne 44% (19). Przyk³ady te opieraj¹c siê na du¿ym udziale szpitali i przegl¹dzie ró¿nych stopni specjalizacji szpitali mog¹ byæ podstaw¹ dla potwierdzenia, ¿e prezentowana analiza jest oparta na rzetelnym i rzeczywistym systemie rejestracji zaka¿eñ szpitalnych na oddzia³ach intensywnej terapii. Nadzór nad zaka¿eniami szpitalnymi ma szczególne znaczenie w kontroli szpitalnych zapaleñ p³uc. Sukces zale¿y g³ównie od zaanga¿owania personelu oddzia³u, stosowania procedur i wysoko kwalifikowanego personelu kontroli zaka¿eñ, jako wynik programu nadzoru nad zaka¿eniami mo¿e byæ zarówno zmniejszenie zapadalnoci poprzez ograniczenie ryzyka wyst¹pienia zaka¿enia szpitalnego, jak i wprowadzenie metod z zakresu zarz¹dzania jakoci¹ oraz co równie wa¿ne, ograniczenie kosztów zwi¹zanych z zachorowaniami (20). Nr 2 Szpitalne zapalenie p³uc 233 Koordynowany od 2001 roku ogólnopolski system nadzoru nad zaka¿eniami, wprowadzaj¹cy w ¿ycie czynny nadzór nad zaka¿eniami szpitalnymi wskazuje, ¿e mo¿liwe jest wdro¿enie jednolitych metod wykrywania i kwalifikowania zaka¿eñ oraz ich analizy równie¿ w kraju, gdzie nowoczesne narzêdzia z zakresu epidemiologii szpitalnej stosowane s¹ dopiero od koñca lat 90. Potwierdzaj¹ to równie¿ doniesienia polskich autorów (21). WNIOSKI Stwierdzono wysok¹ wykrywalnoæ przypadków zaka¿eñ PNEU w analizowanych szpitalach, zachorowalnoæ VAP wykazuje du¿¹ korelacjê z wartoci¹ wspó³czynnika natê¿enia zastosowania sztucznej wentylacji oraz jednorodnoæ w wystêpowaniu przypadków PNEU i VAP populacji pacjentów ró¿nych oddzia³ów analizowanych OITów. Wy¿sze od oczekiwanych wartoci wspó³czynników gêstoci zachorowañ VAP wskazuj¹ na koniecznoæ przeprowadzenia dalszych wieloorodkowych badañ epidemiologii zaka¿eñ szpitalnych na polskich oddzia³ach OIT oraz zastosowania nowoczesnych definicji i kryteriów rozpoznania szpitalnych zapaleñ p³uc. J Wójkowska-Mach, M Bulanda, A Ró¿añska, PB Heczko HOSPITAL ACQUIRED PNEUMONIA AT THE INTENSIVE CARE UNITS. THE ACTIVE NOSOCOMIAL INFECTIONS SURVEILLANCE PROGRAMME OF POLISH SOCIETY OF HOSPITAL INFECTIONS SUMMARY Currently, the Polish Society of Hospital Infections is coordinating a national program of active surveillance of nosocomial infections. One of its elements is the control of hospital acquired pneumonia (PNEU) on Intensive Care Units. This paper analyzes the epidemiology and etiology of hospital acquired pneumonia (PNEU) at the Intensive Care Units (ICU). Surveillance was conducted by means of an active method of detection and registration of infections by the Infection Control Team (ICT) in cooperation with the unit personnel, in accordance with CDC definitions, during the years: 2002-2003 IN 8 Polish ICU surgical, medical and mixed. A total of 11 587 hospitalized patients from ICU were covered by the program, with 191 confirmed cases of PNEU. The average cumulative incidence of PNEU was 5.6% (median 4.9%), incidence density of Ventilator Associated Pneumonia (VAP) on average reached 17.9 (median 18.8); mortality of patients with PNEU totaled 12.6% and for patients on ventilator and with coexisting infections 15.0% and 20%, respectively it wasnt high enough to be statistically significant. Dominant etiologic factors of hospital acquired pneumonia in patients with a risk factor were Pseudomonas aeruginosa and Escherichia coli. Methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) comprised 21.1% of isolated S. aureus strains. The analyzes in this paper show that its possible to effectively implement uniform methods of detection, qualification and analysis in relatively new settings at Polish hospitals, where tools of modern hospital epidemiology are only used since the mid 90-ties. 234 J Wójkowska-Mach, M Bulanda i inni Nr 2 PIMIENNICTWO 1. Lai KK, Baker SP, Fontecchio SA Impact of a Program of Intensive Surveillance and Interventions Targeting Ventilated Patients in the Reduction of Ventilator-Associated Pneumonia and its Cost-Effectiveness. Infect Control Hosp Epidemiol 2003;24:859-963. 2. Vincent JL Ventilator-associated Pneumonia. J Hosp Infect 2004;57:272-280. 3. Fagon JY, Chastre J, Domart Y, i in Nosocomial pneumonia in patients receiving continuous mechanical ventilation: prospective analysis of 52 episodes with use of a protected specimen brush and quantitative culture techniques. Am Rev Respir Dis 1989;139:877-84. 4. Hugonnet S, Eggiman P, Borst F, i in. Impact of Ventilator-Associated Pneumonia on Resource Utilization and Patient Outcome Infect Control Hosp Epidemiol 2004;25:1090-1096. 5.Nafziger DA, Wilbin RT Nosocomial pneumonia. W: Wenzel RP Prevention and control of nosocomial infections. 4th ed. Williams and Wilkins, 2003;312-330. 6. Horan TC, Gaynes RP: Surveillance of nosocomial infection. W Mayhall CG: Hospital epidemiology and infection control. 3th ed Philadelphia Lippincott Williams & Wilkins. 2004:16601702. 7. Pugin J, Auckenthaler R, Mili N, i in. Diagnosis of ventilatorassociated pneumonia by bacteriologic analysis of bronchoscopic and nonbronchoscopic blind bronchoalveolar lavage fluid. Am Rev Respir Dis 1991;143:1121-1129. 8. Pingleton SK, Fagon JY, Leeper KV Jr. Patient selection for clinical investigation of ventilationassociated pneumonia: criteria for evaluating diagnostic techniques. Chest 1992; 102:553S556S. 9. Cook DJ, Walter SD, Cook RJ, i in. Incidence of and risk factors for ventilatorassociated pneumonia in critically ill patients. Ann Intern Med 1998;129:433-440. 10. Torres A, Azner R, Gatell J, i in. Incidence, risk, and prognosis factors of nosocomial pneumonia in mechanically ventilated patients. Am Rev Respir Dis 1990;142:523-528. 11. Tablan OC, Anderson LJ, i in. Guideline for prevention of nosocomial pneumonia. Morbidity and Mortality Weekly Report January 3, 1997;46 No RR-1. 12. Rocznik Statystyczny. Warszawa G³ówny Urz¹d Statystyczny; 2004:242. 13. Eggiman P, Hugonnet S, Sax H, i in. Ventilator-associated pneumonia: caveats for benchmarking. Intensive Care Med 2003;29:2086-2089. 14. Sall J, Creighton L, Lehman A. 2004 JMP Start Statistic. 3th edition. London, SAS Institute, Thomson Brooks/Cole.:115-158. 15. Wójkowska-Mach J, Bulanda M, Ró¿añska A, i in. Nadzór nad zaka¿eniami w polskich szpitalach w roku 1999 i w latach 2002-2003 na przyk³adzie szpitalnego zapalenia p³uc w oddzia³ach intensywnej terapii. Anest Intern Terap 2005;37:188-192. 16. Wójkowska-Mach J, Bulanda M, Ró¿añska A, i in. Hospital Acquired Pneumonia in the Intensive Care Units of Polish Hospitals. Infect Control Hosp Epidemiol 2005 (w druku). 17. Pietrzyk A, Wójkowska-Mach J, Kuthan R, i in. Szpitalne zapalenia p³uc analiza czêstoci wystêpowania oraz czynników etiologicznych tego zaka¿enia w polskich szpitalach w 1998 roku. Przeg Epidemiol 2000;54:259-69. 18. Gastmeier P, Sohr D, Gaffers C, i in. Are nosocomial inflection rates in intensive care units useful benchmark parameters? Infection 2000;28:346-350. 19. National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS) system report. Data summary from January 1992 through June 2004, issued October 2004. Am J Infect Control 2004;32:470-485. 20. Misset B, Timsit JF, Dumey MF. A continuous quality-improvement program reduces nosocomial infection rates in the ICU. Intensive Care Med 2004;30:395-400. 21. Kübler A, £ysenko L Zamirowska A, i in. Wyniki rejestru zaka¿eñ szpitalnych w oddzia³ach intensywnej terapii dla doros³ych kliniki Anestezjologii I Intensywnej Terapii AM we Wroc³awiu w 2002 r. Zaka¿enia 2005;1:71-74. Nr 2 Szpitalne zapalenie p³uc 235 Podziêkowania Autorzy sk³adaj¹ serdeczne podziêkowania cz³onkom lokalnych Zespo³ów Kontroli Zaka¿eñ szpitali, w których prowadzono badania w ramach Systemu Czynnego Nadzoru nad Zaka¿eniami. Bez Pañstwa pomocy nie by³oby mo¿liwe przygotowanie niniejszego opracowania. Otrzymano: 9.01.2006 r. Adres autora: Jadwiga Wójkowska-Mach Katedra Mikrobiologii Uniwersytetu Jagielloñskiego Collegium Medicum ul. Czysta 18, 31-121 Kraków tel. 012 633 00 60; fax. 012 423 39 24 e-mail: [email protected]
