Wzór oświadczenia strony, na rzecz której została wydana decyzja o

WNIOSKODAWCA
Kowal, 01.02.2011
(Miejsce, dd/mm/rrrr)
Jan Kowalski
(Imię i Nazwisko)
Ul. Przykładowa 1, 00-000 Przykładowo
(adres)
WZÓR
123 456 789
(telefon)
Urząd Gminy Kowal
87-820 Kowal
ul. Piwna 33
O Ś W I A D C ZE N I E
(strona, na rzecz której została wydana decyzja o warunkach zabudowy)
Ja ABC Inwestors, ul. Przykładowa 1, 00-000 Przykładowo
(imię i nazwisko lub nazwa dotychczasowego inwestora, adres zamieszkania lub siedziba)
niżej podpisany, oświadczam, że wyrażam zgodę na przeniesienie decyzji o warunkach
zabudowy.
Nr 1234 znak: XX/01/2011 z dnia 01.02.2011r. wydanej przez Wójta Gminy Kowal na rzecz
ABC Inwestor, ul. Przykładowo 3, 00-000 Przykładowo
………………………………………………………………………………………………..
(imię i nazwisko lub nazwa wnioskodawcy występującego o przeniesienie decyzji, adres
zamieszkania
lub siedziba)
Jan Kowalski
podpis
Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego