H 50 0 .oO.sii..... .... .. .

OŚWIADCZENIE MAJĄTKOWE
wójta, zastępcy wójta, sekretarza gminy, skarbnika gminy, kierownika jednostki organizacyjnej gminy,
osoby zarządzającej i członka organu zarządzającego gminną osobą prawną
oraz osoby wydającej decyzje administracyjne w imieniu wójta1
3 !
, dnia
(miejscowość)
rej................j | .
Uwaga:
1. Osoba składająca oświadczenie obowiązana jest do zgodnego z prawdą, starannego i zupełnego
wypełnienia każdej z rubryk.
2. Jeżeli poszczególne rubryki nie znajdują w konkretnym przypadku zastosowania, należy wpisać „nie
dotyczy".
3. Osoba składająca oświadczenie obowiązana jest określić przynależność poszczególnych składników
majątkowych, dochodów i zobowiązań do majątku odrębnego i majątku objętego małżeńską
wspólnością majątkową.
4. Oświadczenie majątkowe dotyczy majątku w kraju i za granicą.
5. Oświadczenie majątkowe obejmuje również wierzytelności pieniężne.
6. W części A oświadczenia zawarte są informacje jawne, w części B zaś informacje niejawne dotyczące
adresu zamieszkania składającego oświadczenie oraz miejsca położenia nieruchomości.
(miejsce zatrudnienia, stanowisko lub funkcja)
po zapoznaniu się z przepisami ustawy z dnia 21 sierpnia 1997 r. o ograniczeniu prowadzenia
działalności gospodarczej przez osoby pełniące funkcje publiczne (Dz. U. z 2006r. Nr 216, poz. 1584
z późn. zm.) oraz ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorządzie gminnym (Dz. U. z 2016r. poz. 446),
zgodnie z art. 24h tej ustawy oświadczam, że posiadam wchodzące w skład małżeńskiej wspólności
majątkowej lub stanowiące mój majątek odrębny:
L
Zasoby pieniężne:
- środki pieniężne zgromadzone w walucie polskiej:
H 5 0 0 .oO.sii..... .... .. ....
Strona I
1. Dom o powierzchni:
m 2, o wartości:
IMA. . . . . . . . . . . .
tytuł prawny: .........................................................................................
2. Mieszkanie o powierzchni:
tytuł prawny:
m 2, o wartości:
m
&
^ n jjji
3. Gospodarstwo rolne:
rodzaj gospodarstwa:
............ . t t l m . ______ ___ __
o wartości: ..........................................1 .0 0 Q0 C
rodzaj zabudowy:
.powierzchnia:
1| l 9.0. V\Q»
................ ....................................... 1 ..............
^
tytuł prawny:
... U j k l U
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym przychód i dochód w wysokości:
S fo lą .)
........... ...................... ........................... .. ...m L __ . d ii
4. Inne nieruchomości:
■ ..a - 0 .i.Q 3 M ,k i.t£ ik i^ ..a L s k u iM
o wartości:
3iŁ..,111/.10000*1
j • L\
tytuł prawny:
^
Dl.
1. Posiadam udziały w spółkach handlowych — należy podać liczbę i emitenta udziałów:
ia
X
fe6 <& M v h a .......
(
łodsisk....tA 9kL)k.. ‘fla’ iw ..
udziały te stanowią pakiet większy niż 10% udziałów w spółce:
U
^
^
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości:
ej
........ ...
IV.
1. Posiadam akcje w spółkach handlowych — należy podać liczbę i emitenta akcji:
Strona 2
V.
Nabyłem(am) /nabył mój małżonek, z wyłączeniem mienia przynależnego do jego majątku
odrębnego/ od Skarbu Państwa, innej państwowej osoby prawnej, jednostek samorządu
terytorialnego, ich związków lub od komunalnej osoby prawnej następujące mienie, które podlegało
zbyciu w drodze przetargu — należy podać opis mienia i datę nabycia, od kogo:
JkL.. ................... ................ ;3JśS,
VL
1. Prowadzę działalność gospodarczą2 ( należy podąć formę prawną i przedmiot działalności):
................. ....... _ ................................ .......jd& L
- osobiśde
jm
ŁCl
- wspólnie z innymi osobami:
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym przychód i dochód w wysokości:
<
2. Zarządzam działalnością gospodarczą lub jestem przedstawicielem pełnomocnikiem takiej
działalności (należy podać formę prawną i przedmiot działalności):
_____ _ __ _______________ _______
___
-osobiście:
.............. ............... ...............
-wspólnie z innymi osobami:
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości:
VB.
1. W spółkach handlowych (nazwa, siedziba spółki):
- jestem członkiem zarządu (od kiedy):
- jestem członkiem rady nadzorczej (od kiedy):
jj
\!\j$L
-jestem członkiem komisji rewizyjnej (odkiedy):
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości:
){sj\Ł
Strona 3
2. W spółdzielniach:
....... Jm J L
- jestem członkiem zarządu (od kiedy):
-jestem członkiem rady nadzorczej3 (odkiedy):
■jestem członkiem komisji rewizyjnej (odkiedy)
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości:
V.
3. W fundacjach prowadzących działalność gospodarczą
■jestem członkiem zarządu (od kiedy):
-jestem członkiem rady nadzorczej (odkiedy):
-jestem członkiem komisji rewizyjnej (odkiedy):
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości
VIII.
Inne dochody osiągane z tytułu zatrudnienia lub innej działalności zarobkowej lub zajpć, z podaniem
kwot uzyskiwanych z każdego tytułu:
...... ......................................
At!!
,.i.M u k ......................itoiAUriuL.. »
L ..... IM
aaD d
S ...
' ....
DC
Składniki mienia ruchomego o wartości powyżej 10 000 złotych (w przypadku pojazdów
mecnamcznycn
jechanicznych należy podać markę, modei
model i rok produkcji):
n flP Ą U fA
\ jJ
. £óxaiAo.. LQQ.k. ytki,... .
Strona 4
Zobowiązania pieniężne o wartości powyżej 10 000 złotych, w tym zaciągnięte kredyty i pożyczki
Strona 5
C ZĘ Ś Ć B
Adres zamieszkania osoby składającej oświadczenie:
Powyższe oświadczenie składam świadomy(a), iż na podstawie art. 233 § 1 Kodeksu karnego za podanie
nieprawdy lub zatajenie prawdy grozi kara pozbawienia wolności.
1 Niewłaściwe skreślić.
2 Nie dotyczy działalności wytwórczej w rolnictwie w zakresie produkcji roślinnej i zwierzęcej, w formie i zakresie gospodar­
stwa rodzinnego.
3 Nie dotyczy rad nadzorczych spółdzielni mieszkaniowych.
Strona 6