oświadczenie o odpowiedzialności opiekuna za uczestnika

OŚWIADCZENIE
O ODPOWIEDZIALNOŚCI OPIEKUNA ZA UCZESTNIKA IMPREZY
W WIEKU 0 – 18 LAT
DAWID KWIATKOWSKI – POP AND ROLL TOUR [1]:
* Wybierz termin koncertu, którego dotyczy oświadczenie.
□ 06.02.2015, TORUŃ – KLUB „OD NOWA”
□ 21.02.2015, RZESZÓW – KLUB „POD PALMĄ”
□ 22.02.2015, LUBLIN – KLUB „GRAFFITI”
□ 01.03.2015, OLSZTYN – KLUB „ANDERGRANT”
□ 06.03.2015, OPOLE – NCPP (sala kameralna)
□ 13.03.2015, BIAŁYSTOK – KLUB „GWINT”
Do:
Igor Pilewicz TRESOR MANAGEMENT
Ul. Jarocińska 29/7 04-156 Warszawa, NIP: 1132862650
Ja , niżej podpisany/a, jako uprawniony/a do opieki lub
odpowiednio nadzoru nad niżej
małoletnim Uczestnikiem Imprezy, zgodnie z pkt. 1 Imprezy oświadczam, że
wymienionym
Małoletni Uczestnik Imprezy:
Imię i Nazwisko: ...................................................................................................................
Miejsce zamieszkania:
..........................................................................................................
będzie przebywał na Terenie Imprezy pod moją opieką lub odpowiednio nadzorem oraz na moją wyłączną
odpowiedzialność.
Oświadczam, że znana
jest mi treść Regulaminu Imprezy. Wiem również, że osoby przebywające
na terenie Imprezy mogą być narażone
na ciągłe przebywanie
w strefie dźwięków mogących
spowodować uszkodzenie słuchu.
Warszawa , dn. .....................................
Dane
Opiekuna:
Imię i Nazwisko: ...................................................................................................................
Miejsce zamieszkania:
..........................................................................................................
Numer dowodu tożsamości:
.................................................................................................
Numer telefonu kontaktowego: ...........................................................................................
Własnoręczny
podpis ....................................................
[1] *Wybierz termin koncertu, którego dotyczy oświadczenie.
eBilet Polska Sp. z o.o. al. Ks. J. Poniatowskiego 1, lok.01.045| 03-901 Warszawa | tel.: +48 22 122 80 99
fax: +48 22 838 65 11 | Sąd Rejonowy m.st. Warszawy, XIII Wydział Gospodarczy | KRS: 0000496514 | NIP: 9512376701 | REGON: 147085850 |www.ebilet.pl