ZAŚWIADCZENIE O DOCHODACH - Bank Spółdzielczy w Nowym

Dnia ……………………………….
Zaświadczenie ważne jest miesiąc od daty wystawienia
(miesiąc wpisywać słownie)
ZAŚWIADCZENIE O DOCHODACH
Zaświadcza się, że Pan/Pani* …………………………………………………….
nazwisko rodowe (dla mężatek) ………………………………………………….
urodzony(a) dnia ……………………. w ……………………………………..
imiona rodziców ………………………………………………………………….
zamieszkały(a) w ………………………………………………………………...
gmina ……………………………….. poczta ……………………………………
ulica …………………………………………………… nr …………… m ……..
posiadający(a) dowód osobisty serii ……..….. nr …….……….. wydany przez
…………………………………………...... w ………………..…………………
dnia …………………….. jest zatrudniony(a) w naszym zakładzie pracy jako
……………………………………….………………. od dnia (miesiąc słownie)
……………………………………… na podstawie umowy o pracę – agencyjnej
– zlecenia – pracy nakładczej*
Umowa zawarta jest na czas nieokreślony – na czas określony* do ……………..
Średnie wynagrodzenie miesięczne netto z ostatnich trzech miesięcy wynosi zł
……………….. słownie: …………………………………………………………
Wynagrodzenie powyższe nie jest obciążone z tytułu wyroków sądowych lub innych tytułów. Wyżej
wymieniony nie znajduje się w okresie wypowiedzenia umowy o zatrudnieniu, ani w okresie próbnym – nie jest
pracownikiem sezonowym. Wymienione dane personalne są zgodne z okazanym dowodem osobistym.
DYSPOZYCJA
Pracownik wyraża zgodę i zobowiązuje pracodawcę do potrącenia z wynagrodzenia (na podstawie art. 91 kp)
wszelkich zobowiązań z tytułu zaciągnięcia (poręczenia) kredytu w Banku Spółdzielczym w Nowym Tomyślu.
Potrącenie odbywać się będzie przy zachowaniu poniższych warunków:
1. Potrącenie następuje na każde pisemne żądanie Banku do czasu spłaty wszelkich zobowiązań związanych z
kredytem.
2. Dyspozycja jest nieodnawialna i wygasa po spłacie wszelkich zobowiązań związanych z kredytem.
Pracownik (na podst. art. 101 § 1 kc) zrzeka się prawa do odwołania dyspozycji.
3. Pracownik uznaje do potrącenia całość zobowiązań, tj. kapitał, odsetki, odsetki przeterminowane, koszty
wynikające z ksiąg bankowych, koszty windykacyjne, koszty wynikające z przekazania należności przez
pracodawcę.
4. Pracownik upoważnia pracodawcę do potrącenia należności wymienionych w pkt. 3 do kwoty miesięcznego
wynagrodzenia, wolnej od zajęcia i potrąceń korzystających z pierwszeństwa, aż do chwili spłaty wszelkich
zobowiązań związanych z kredytem.
Pracodawca przyjmuje do wiadomości i stosowania treść powyższej dyspozycji pracownika.
* niepotrzebne skreślić
UWAGA: Zaświadczenie wypełnione niewłaściwie lub nieczytelnie nie będzie honorowane.
………………………………………
(pieczęć zakładu pracy)
………………………………………
(pieczęć i podpis kierownika zakładu)
……………………………………….
(pieczęć i podpis głównego księgowego)
……………………………………….
(podpis pracownika)
Określenie konsumenta
………………………….……..…………….
(imię i nazwisko)
……………………………………………….
(adres zamieszkania)
OŚWIADCZENIE
Świadomy(a) odpowiedzialności karnej z art. 297 § 1 kk za złożenie fałszywych zeznań
oświadczam, że jestem zadłużony(a) – nie jestem zadłużony(a)* z tytułu zaciągniętych
kredytów w Banku ……………………………………………………………………………...
(nazwa i siedziba Banku)
na kwotę zł ………….... słownie: …………...…………………………………, którą spłacę
do dnia ……………..… Kredyt spłacam w ratach …………….…..……… po …………. zł.
* niepotrzebne skreślić
………………………………………..
(czytelny podpis osoby składającej oświadczenie)
UPOWAŻNIENIE
Ja, niżej podpisany upoważniam firmę:
1.
Pełna nazwa (firma) przedsiębiorcy
BANK SPÓŁDZIELCZY W NOWYM TOMYŚLU
2.
Adres siedziby
UL. PIŁSUDSKIEGO 2 64-300 NOWY TOMYŚL
do wystąpienia do Krajowego Rejestru Długów Biura Informacji Gospodarczej S.A.
o ujawnienie informacji gospodarczych dotyczących mojej osoby.
......................................................
(czytelny podpis konsumenta)
……………………………, dnia ………………… r.
(miejscowość)