Wniosek o wyłączenie gruntu - Regionalna Dyrekcja Lasów

.....................................................
………………………………….
………………… ……… …………
(miejscowość, dnia)
imię i nazwisko (nazwa firmy)
adres wnioskodawcy (siedziba)
osoby fizyczne: pesel
osoby prawne: NIP
tel. kontaktowy
Dyrektor
Regionalnej Dyrekcji Lasów
Państwowych w Krakowie
al. Słowackiego 17a
31-159 Kraków
WNIOSEK
Wnoszę o wydanie decyzji zezwalającej na wyłączenie gruntu z produkcji leśnej
w trybie przepisów ustawy z dnia 3 lutego 1995r. o ochronie gruntów rolnych
i leśnych /t.j. Dz.U.z 2004r.nr 121 poz.1266 z późn.zm./ stanowiącego działki
ewidencyjne (część działek ewidencyjnych):
nr ...........o pow..........ha, obr. ewid.................gmina......................nr KW …...........
nr ....... ...o pow........ .ha, obr.ewid................. gmina......................nr KW …………
nr ...........o pow..........ha, obr.ewid..................gmina......................nr KW………….
Razem do wyłączenia:
................ha
na okres ............. /trwale lub czasowo z podaniem ilości lat/
w celu (planowana inwestycja):.......................................................................... …..
………………………………………………………………………………………………
Zgodnie z art. 23 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. nr 133, poz.
883),
wyrażam/y
zgodę
na
przetwarzanie
moich/naszych
danych
osobowych
w
celu
zaewidencjonowania dokonanego przeze mnie/przez nas wyłączenia z produkcji leśnej gruntów oraz
umożliwienia organowi decyzyjnemu przekazania informacji związanych z uzyskaną zgodą na
wyłączenie.
Załączniki:
- Zgodnie z załączonym wykazem dokumentów jakie należy dołączyć do wniosku.
...................................................
(podpis/y wnioskodawcy/ców)
Wykaz dokumentów, jakie należy dołączyć do wniosku:
1. Wypis i wyrys (zaświadczenie/kopia uchwały) z obowiązującego miejscowego
planu zagospodarowania przestrzennego, a w przypadku jego braku decyzja
ustalająca warunki zabudowy lub decyzja ustalająca lokalizację inwestycji celu
publicznego.
2. Opis taksacyjny miejsca wyłączenia (typ siedliskowy lasu, gatunek i wiek
drzewostanu głównego, zadrzewienie, bonitacja, wiek rębności oraz informacja
czy jest to las ochronny). W przypadku art. 12a ustawy z dnia 3 lutego 1995r. o
ochronie gruntów rolnych i leśnych (wniosku o wyłączenie na cele budownictwa
mieszkaniowego jednorodzinnego o powierzchni do 0,05 ha) informacja o typie
siedliskowym lasu.
3. Wypis z rejestru gruntów.
4. Tytuł prawny do gruntu – stosownie do art. 4 ust. 4 ustawy z dnia 3 lutego 1995 r.
o ochronie gruntów rolnych i leśnych (w odniesieniu do gruntów Skarbu Państwa
w zarządzie Lasów Państwowych Wnioskodawca musi posiadać obowiązującą
umowę z właściwym nadleśnictwem).
5. Dokumentacja kartograficzna lokalizująca kontur planowanego wyłączenia na
bazie mapy gospodarczej (w odniesieniu do gruntów w zarządzie Lasów
Państwowych) albo mapy do celów projektowych (lub mapy ewidencyjnej) wraz z
rozliczeniem powierzchni.
6. Decyzja właściwego miejscowo starosty, nakładająca na Wnioskodawcę kierunek
rekultywacji gruntów (w formie oryginału lub potwierdzonej „za zgodność z
oryginałem” kopii) lub innego dokumentu niezbędnego do stwierdzenia
trwałego/nietrwałego wyłączenia gruntu. Powyższe dotyczy nietrwałego
wyłączenia gruntów z produkcji leśnej na cele poszukiwania i wydobycia kopalin.
7. Inne dokumenty i oświadczenia (np. kopie dokumentacji projektowej, koncesje na
poszukiwanie, rozpoznawanie i wydobywanie, zezwolenia na prowadzenie
określonej działalności na gruncie).
8. Dokument potwierdzający prawo do reprezentowania firmy (np. wypis z ewidencji
działalności gospodarczej, KRS, pełnomocnictwo itp.).
W przypadku załączania kopii dokumentów, winny być one poświadczone
za zgodności z oryginałem.
Wniosek można przesłać pocztą lub złożyć osobiście w sekretariacie biura
Dyrekcji.