Załšcznik nr 12 Formularz cenowy do częœci nr I

Załącznik nr 12
FORMULARZ CENOWY DO CZĘŚCI NR I
Po zapoznaniu się ze Specyfikacją Istotnych Warunków Zamówienia dotyczącymi postępowania p.n.
„Kompleksowe ubezpieczenia majątkowe wraz z odpowiedzialnością cywilną, ubezpieczenia
komunikacyjne i ubezpieczenie członków ochotniczej straŜy poŜarnej” dla Gminy Mierzęcice
Dotyczącej części nr I – Ubezpieczenia majątkowe wraz z odpowiedzialnością cywilną
i ubezpieczenia komunikacyjne
w okresie od 01-01-2011 r. do 31-12-2012 r.
My niŜej podpisani zobowiązujemy się wykonać przedmiot zamówienia w określonym terminie
za cenę brutto :.......................................PLN
Słownie ..........................................................................................
Wyliczenie ceny brutto
Cena brutto = Uog + Ukd + Ug + Ue + Ukz + Usz + Uoc + Uocp + Uac + Unnw
Gdzie:
Uog =cena umowy ubezpieczenia od ognia i innych zdarzeń losowych,
Lp. Przedmiot ubezpieczenia
Wg wartości
1
Budynki. Budowle z wyjątkiem
mienia w pozycji nr 2
Księgowa Brutto
2
Grupa II, wszystkie sieci,
przyłącza kanalizacyjne,
przyłącza wodociągowe,
drogi, chodniki, place itp.
z wyjątkiem mienia w pozycji
nr 1
Księgowa Brutto
3
Mienie z wykazu środków
trwałych i innych wykazów,
przedmioty niskocenne,
maszyny, urządzenia, itp. nie
ujęte w Ŝadnej ewidencji
a będące własnością
Zamawiającego, księgozbiory.
Z wyjątkiem mienia z pozycji
nr 1 i nr 2
Księgowa Brutto
4
Środki obrotowe (zapasy
magazynowe)
Cena nabycia
5
Wartości pienięŜne – w tym
gotówka, papiery wartościowe
Nominalna
6
Nakłady adaptacyjne,
inwestycyjne we własnych
i obcych środkach trwałych
odtworzeniowa
Suma
ubezpieczenia
(PLN)
Cena
ubezpieczenia
(PLN)
17 000 000,00
50 000,00
500 000,00
4 100,00
15 000,00
200 000,00
Data:
Podpis:
Pieczątka imienna
Nr strony
Stawka % lub
‰ za cały
okres ubezp.
Załącznik nr 12
Ukd =cena umowy ubezpieczenia od kradzieŜy, rabunku i dewastacji,
Suma
System
ubezpieczenia
ubezpieczenia
(PLN)
Przedmiot
ubezpieczenia
Mienie z wykazu środków
trwałych i innych
wykazów, przedmioty
niskocenne, maszyny,
urządzenia, itp. nie ujęte
w Ŝadnej ewidencji
a będące własnością
Zamawiającego,
księgozbiory
Elementy budynków
i budowli (między innymi
elementy ogrodzenia,
sprzęt oświetleniowy,
pokrywy włazów,
studzienek
kanalizacyjnych, elementy
reklamowe, rynny, drzwi
itp.) z włączeniem ryzyka
kradzieŜy zwykłej
Środki obrotowe (zapasy
magazynowe)
Na pierwsze
ryzyko
50 000,00
Na pierwsze
ryzyko
10 000,00
Na pierwsze
ryzyko
5 000,00
Cena ubezp.
(PLN)
Stawka % lub ‰
za cały okres
ubezp.
Ukd=
Ug =cena umowy ubezpieczenia wartości pienięŜnych – w tym gotówki, papierów
wartościowych od kradzieŜy z włamaniem i rabunek
Przedmiot
ubezpieczenia
Wartości pienięŜne,
w tym gotówka
i papiery wartościowe
od kradzieŜy
z włamaniem
Wartości pienięŜne,
w tym gotówka
i papiery wartościowe
od rabunku w lokalu
Wartości pienięŜne,
w tym gotówka
i papiery wartościowe
w transporcie
Wartości pienięŜne
– gotówka zbierana
przez inkasentów
i Sołtysów od
kradzieŜy, rabunku
i w transporcie
System
ubezpieczenia
Suma
ubezpieczenia
(PLN)
Na pierwsze
ryzyko
9 000,00
Na pierwsze
ryzyko
3 800,00
Na pierwsze
ryzyko
6 000,00
Na pierwsze
ryzyko
16 000,00
Cena
ubezpieczenia
(PLN)
Stawka % lub ‰
za cały okres
ubezp..
Ug=
Data:
Podpis:
Pieczątka imienna
Nr strony
Załącznik nr 12
Ue =cena umowy ubezpieczenia sprzętu elektronicznego
Przedmiot ubezpieczenia
(Sprzęt elektroniczny,
przyjmuje się do
ubezpieczenia bez względu na
wiek)
System
ubezpieczenia
Suma
ubezpieczenia
(PLN)
Sprzęt komputerowy
Księgowej
Brutto
450 000,00
Pozostały sprzęt: centrale,
kopiarki, faksy itp.
Księgowej
Brutto
200 000,00
Sprzęt przenośny:
komputery, kamery,
urządzenia specjalistyczne
itp.
Księgowej
Brutto
70 000,00
Oprogramowanie
Księgowej
Brutto
60 000,00
Cena
ubezpieczenia
(PLN)
Stawka % lub ‰
za cały okres
ubezp.
Ue=
Ukz =cena umowy ubezpieczenia kosztów naprawy zabezpieczeń
Przedmiot ubezpieczenia
System
ubezpieczenia
Koszty naprawy lub wymiany
utraconych, zniszczonych lub
uszkodzonych zabezpieczeń
łącznie z kosztami usunięcia
uszkodzeń ścian, podłóg,
dachów, okien i drzwi
Na pierwsze
ryzyko
Suma
ubezpieczenia
(PLN)
Cena
ubezpieczenia
(PLN)
Stawka % lub
‰ za cały
okres ubezp.
5 000,00
Ukz=
Usz =cena umowy ubezpieczenia szyb i innych przedmiotów od stłuczenia
Przedmiot ubezpieczenia
System
ubezpieczenia
Oszklenie ścian i dachów, szyby
okienne i drzwiowe (w tym szyby
specjalne, antywłamaniowe),
szyldy, tablice reklamowe, itp.
Ryzyka dodatkowe: koszty
demontaŜu, montaŜu, transport;
koszty ustawienia i rozebrania
rusztowań, koszty wykonania
znaków reklamowych
Pierwsze
ryzyko
Suma
ubezpieczenia
(PLN)
Cena
ubezpieczenia
(PLN)
Stawka % lub
‰ za cały
okres ubezp.
10 000,00
Usz=
Data:
Podpis:
Pieczątka imienna
Nr strony
Załącznik nr 12
Uoc =cena umowy ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej zamawiającego
Stawka %, ‰ Podstawa wyliczenia
Suma
Cena
lub kwotowa ceny ubezpieczenia
gwarancyjna Ubezpieczenia
(obrót, suma
za cały okres
(PLN)
(PLN)
gwarancyjna itp.)
ubezp.
Zakres ochrony
ubezpieczeniowej
1 000 000,00
OC Deliktowo kontraktowa
OC PRODUKTU z włączeniem
ryzyka przeniesienia chorób
zakaźnych, w tym zatruć
pokarmowych
200 000,00
OC z tytułu szkód w środowisku
w tym koszty i następstwa akcji
ratowniczej
200 000,00
OC opiekunów wyjazdów,
wycieczek itp.
OC Pracodawcy
200 000,00
100 000,00
Uoc=
Uocp = cena umowy Ubezpieczenia Odpowiedzialności Cywilnej posiadacz pojazdów
mechanicznych za szkody powstałe w związku z ruchem tych pojazdów
Uac = cena umowy Ubezpieczenia Auto Casco,
Unnw =cena umowy Ubezpieczenia Następstw Nieszczęśliwych Wypadków kierowcy
i pasaŜerów
Wskaźnik za cały okres
ubezpieczenia
Nr rejestr.
Lp
Wartość
(PLN)
Marka, typ, model
Rodzaj
1
JELCZ
2
śUK
3
STEYR
4
SCANIA P340
5
śUK
6
MAGIRUS
7
STAR
KAL 111P
soecj
cięŜarowy
SBE 58CY
specj
cięŜarowy
SBE F302
specjalny
cięŜarowy
SBE 31800
OC- pln
NNW- pln
Cena za ubezpieczenie za cały
okres ubezpieczenia
OC -pln
NNW pln
AC - pln
Uocp
Unnw
Uac
AC - %
650 000,00
SBE Y936
KAW 234D
specjalny
cięŜarowy
KAB 482D
specj.
poŜarniczy
Data:
Podpis:
Pieczątka imienna
Nr strony
Załącznik nr 12
8
FORD TRANSIT
9
STAR
10
Caterpillar 428 B
11
CAT 428 D
12
Star R-061
13
śuk A 075H
14
FS Lublin 3352
15
TATRA
16
Ford Faey Transit
17
Star 1142 SK-1
18
Mercedes-Benz
SBE 09UF
specj.
poŜarniczy
KBG 609P
specj
poŜarniczy
KXL 7567
koparkospych.
nie podlega
kop. ładowarka
KXC 1800
spec.dźwig
samoch.
KXC 1821
cięŜar.
uniwers.
KXX 7365
cięŜarowy
SBE N611
cięŜarowy
SBE 14HP
cięŜar.
uniwers.
KXL 7557
smieciarka
spec.
SBE 35657
specjalny do
czyszcz.
Kanaliz.
Uocp
Unnw
Uac
Data:
Podpis:
Pieczątka imienna
Nr strony