Załacznik nr 12 Formularz cenowy do części nr I

Załącznik nr 12
FORMULARZ CENOWY DO CZĘŚCI NR I
Po zapoznaniu się ze Specyfikacją Istotnych Warunków Zamówienia dotyczącymi przetargu p.n.
„Kompleksowe ubezpieczenia majątkowe wraz z odpowiedzialnością cywilną i ubezpieczenia
komunikacyjne” dla Opery Śląskiej w Bytomiu Dotyczącej części nr I – Ubezpieczenia
majątkowe wraz z odpowiedzialnością cywilną w okresie od 01-05-2012 r. do 30-04-2014 r.
My niŜej podpisani zobowiązujemy się wykonać przedmiot zamówienia w określonym terminie
za cenę brutto :.......................................PLN
Słownie ..........................................................................................
Wyliczenie ceny brutto
Cena brutto = Uog + Ukd + Ug + Ue + Ukz + Usz + Uoc
Gdzie:
Uog =cena umowy ubezpieczenia od ognia i innych zdarzeń losowych,
Lp.
Przedmiot
ubezpieczenia
Wg wartości
Suma
ubezpieczenia
(PLN)
1.
Budynki i Budowle
Brutto
23 000 000,00
2.
Mienie, majątek,
dekoracje, kostiumy z
wykazu środków trwałych,
przedmioty niskocenne
(maszyny, urządzenia itp.
Z wyposaŜenia nie
ujętego w ewidencji
środków trwałych)
Brutto
2 500 000,00
3.
Majątek obrotowy
Wg cen zakupu,
wytworzenia
500 000,00
4.
Mienie obce
w uŜytkowaniu na
podstawie dokumentów
(np. instrumenty,
przyrządy, urządzenia,
aparaty itp.)
Wg cen zakupu,
wytworzenia
620 000,00
5.
Wartości pienięŜne –
w tym gotówka, papiery
wartościowe
Nominalna
95 000,00
6.
Nakłady adaptacyjne,
inwestycyjne w mieniu
własnym i obcym
Wg cen zakupu,
wytworzenia
1 000 000,00
Cena
ubezpieczenia
(PLN)
Stawka %.
Uog =
Data:
Podpis:
Pieczątka imienna
Nr strony
Załącznik nr 12
Ukd =cena umowy ubezpieczenia od kradzieŜy, rabunku i dewastacji,
Lp
.
1.
2.
3.
Przedmiot ubezpieczenia
System
Suma
ubezpieczeni ubezpiecze
a
nia (PLN)
Elementy budynków i budowli
(między innymi elementy
ogrodzenia, sprzęt oświetleniowy,
elementy reklamowe, rynny, drzwi
itp.) z włączeniem ryzyka
kradzieŜy zwykłej
Na pierwsze
ryzyko
10 000,00
Majątek obrotowy
Na pierwsze
ryzyko
100 000,00
Mienie obce w uŜytkowaniu na
podstawie dokumentów (np.
instrumenty, przyrządy, urządzenia,
aparaty itp.)
Na pierwsze
ryzyko
100 000,00
Na pierwsze
ryzyko
100 000,00
Cena ubezp.
(PLN)
Stawka %
lub ‰ za
cały okres
ubezp.
Mienie, majątek, dekoracje, kostiumy
4.
z wykazu środków trwałych,
przedmioty niskocenne (maszyny,
urządzenia itp. Z wyposaŜenia nie
ujętego w ewidencji środków trwałych)
Ukd=
Ug =cena umowy ubezpieczenia wartości pienięŜnych – w tym gotówki, papierów
wartościowych od kradzieŜy z włamaniem i rabunek
Lp.
1.
2.
3.
Przedmiot
ubezpieczenia
Wartości pienięŜne,
w tym gotówka
i papiery
wartościowe od
kradzieŜy z
włamaniem
Wartości pienięŜne,
w tym gotówka i
papiery wartościowe
od rabunku w lokalu
Wartości pienięŜne,
w tym gotówka i
papiery wartościowe
w transporcie
System
ubezpieczenia
Suma
ubezpieczenia
(PLN)
Na pierwsze
ryzyko
95 000,00
Na pierwsze
ryzyko
95 000,00
Na pierwsze
ryzyko
30 000,00
Cena
ubezpieczenia
(PLN)
Stawka % lub
‰ za cały
okres ubezp..
Ug=
Data:
Podpis:
Pieczątka imienna
Nr strony
Załącznik nr 12
Ue =cena umowy ubezpieczenia sprzętu elektronicznego
Przedmiot ubezpieczenia
Lp.
1.
2.
3.
4.
Suma
Cena
Stawka %
ubezpieczenia ubezpieczeni lub ‰ za cały
(PLN)
a (PLN)
okres ubezp.
(Sprzęt elektroniczny,
przyjmuje się do
ubezpieczenia bez względu
na wiek)
System
ubezpieczenia
Stacjonarny sprzęt
komputerowy
Księgowej
Brutto
100 000,00
Księgowej
Brutto
750 000,00
Pozostały sprzęt
elektroniczny, w tym ksero,
faksy, centrale,
oświetlenie, itp.
Przenośny sprzęt
elektroniczny
Koszt odtworzenia danych
i oprogramowania
Księgowej
Brutto
Księgowej
Brutto
300 000,00
25 000,00
Ue=
Ukz =cena umowy ubezpieczenia kosztów naprawy zabezpieczeń
Lp.
1.
Przedmiot ubezpieczenia
System
ubezpieczenia
Suma
ubezpieczenia
(PLN)
Koszty naprawy lub
wymiany utraconych,
zniszczonych lub
uszkodzonych
zabezpieczeń łącznie
z kosztami usunięcia
uszkodzeń ścian, podłóg,
dachów, okien i drzwi
Na pierwsze
ryzyko
10 000,00
Cena
ubezpieczenia
(PLN)
Stawka %
lub ‰ za
cały okres
ubezp.
Ukz=
Data:
Podpis:
Pieczątka imienna
Nr strony
Załącznik nr 12
Usz =cena umowy ubezpieczenia szyb i innych przedmiotów od stłuczenia
Lp.
Przedmiot ubezpieczenia
Oszklenie ścian i dachów,
szyby okienne i drzwiowe
(w tym szyby specjalne,
antywłamaniowe), szyldy,
tablice reklamowe, gabloty
itp.
Ryzyka dodatkowe: koszty
demontaŜu, montaŜu,
transport; koszty
ustawienia i rozebrania
rusztowań, koszty
wykonania znaków
reklamowych
1.
2.
System
ubezpieczenia
Suma
ubezpieczenia
(PLN)
Cena
ubezpieczenia
(PLN)
Stawka %
lub ‰ za
cały okres
ubezp.
10 000,00
Pierwsze ryzyko
W granicach
sumy
ubezpieczenia
Usz=
Uoc =cena umowy ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej zamawiającego
Suma gwarancyjna (PLN)
Lp.
1.
2.
Cena
Ubezpieczenia
(PLN)
Przedmiot ubezpieczenia
OC Deliktowo-kontraktowa
OC Pracodawcy
750 000,00 pln
200 000,00 pln
Uoc=
Tabela wskaźników do umowy ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej
Lp.
Przedmiot
ubezpieczenia
1.
OC Deliktowo
kontraktowa
2.
OC Pracodawcy
Podstawa wyliczenia ceny ubezpieczenia (obrót,
suma gwarancyjna itp
Data:
Podpis:
Pieczątka imienna
Nr strony
Stawka %, ‰ lub
kwotowa za cały
okres ubezp.