wniosek - Urząd Miasta Częstochowy

Częstochowa, dnia ...................................
PREZYDENT MIASTA CZĘSTOCHOWY
WNIOSEK
O UDZIELENIE LICENCJI NA WYKONYWANIE KRAJOWEGO TRANSPORTU
DROGOWEGO RZECZY/POŚREDNICTWA P.P.R.*)
Oznaczenie przedsiębiorcy.................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
Adres siedziby, telefon........................................................................................................................................
Numer w rejestrze przedsiębiorców lub KRS: ..................................................................................................
REGON: .................................................... NIP: ..........................................................
Czas, na jaki licencja ma być udzielona (od 2 do 50 lat) ..........................
W YKAZ POJAZDÓW : (NIE DOTYCZY LICENCJI NA POŚREDNICTWO P.P.R.)
Lp.
Marka pojazdu
Nr rejestracyjny
Nr VIN
.........................................................
(podpis przedsiębiorcy lub osoby upowaŜnionej)
W dniu ..................................... kwituję własnoręcznym podpisem odbiór licencji o numerze druku
........................................ oraz wypisów w ilości .................. sztuk o numerach ..............................................................
....................................................
(podpis przedsiębiorcy lub osoby upowaŜnionej)
* właściwe podkreślić
F-TEG0041 – 2008-11-13
Strona 1 z 2
POUCZENIE
Zgodnie z art. 8 ustawy z dnia 6 września 2001 r. o transporcie drogowym (tekst jednolity Dz. U. z 2007 r. nr 125, poz. 874) licencji udziela się na
pisemny wniosek przedsiębiorcy.
Do wniosku naleŜy dołączyć niŜej wymienione dokumenty:
1. ODPIS Z REJESTRU PRZEDSIĘBIORCÓW ALBO Z KSEROKOPIA ZAŚWIADCZENIA O WPISIE DO EWIDENCJI DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ *
2. KSEROKOPIA ZAŚWIADCZENIA O NADANIU NUMERU IDENTYFIKACJI STATYSTYCZNEJ (REGON).*
3. KSEROKOPIA ZAŚWIADCZENIA O NADANIU NUMERU IDENTYFIKACJI PODATKOWEJ (NIP). *
4. ZAŚWIADCZENIE Z REJESTRU SKAZANYCH STWIERDZAJĄCE NIEKARALNOŚĆ
ZA PRZESTĘPSTWA UMYŚLNE (DOTYCZY CZŁONKÓW
ORGANU ZARZĄDZAJĄCEGO OSOBY PRAWNEJ, OSOBY ZARZĄDZAJĄCEJ SPÓŁKĄ JAWNĄ LUB KOMANDYTOWĄ, A W PRZYPADKU
INNEGO PRZEDSIĘBIORCY – OSOBY PROWADZĄCEJ DZIAŁALNOŚĆ GOSPODARCZĄ)
A)
B)
C)
D)
E)
F)
G)
H)
:
karne skarbowe
przeciwko bezpieczeństwu w komunikacji
przeciwko mieniu
przeciwko obrotowi gospodarczemu
przeciwko wiarygodności dokumentów
przeciwko ochronie środowiska
przeciwko warunkom pracy i płacy
przeciwko innym przepisom dotyczącym wykonywania zawodu.
5. OŚWIADCZENIE O ZAMIARZE ZATRUDNIENIA KIEROWCÓW , SPEŁNIAJĄCYCH NASTĘPUJĄCE WARUNKI:
A)
B)
spełniają warunki określone przepisami ustawy o transporcie drogowym oraz ustawy prawo o ruchu drogowym
nie byli skazani prawomocnym wyrokiem sądu za przestępstwa umyślne przeciwko bezpieczeństwu w komunikacji, mieniu, wiarygodności
dokumentów lub ochronie środowiska.
6. KSEROKOPIA CERTYFIKATU KOMPETENCJI ZAWODOWYCH PRZEDSIĘBIORCY LUB OSOBY ZARZĄDZAJĄCEJ TRANSPORTEM DROGOWYM
W PRZEDSIĘBIORSTWIE. *
7. POTWIERDZENIE SYTUACJI FINANSOWEJ ZAPEWNIAJĄCEJ PODJĘCIE I PROWADZENIE DZIAŁALNOŚĆI GOSPODARCZEJ
W ZAKRESIE TRANSPORTU DROGOWEGO RZECZY W WYSOKOŚCI 9000 EURO NA PIERWSZY ZGŁOSZONY POJAZD ORAZ 5000 EURO NA KAśDY
NASTEPNY POJAZD.
8. POTWIERDZENIE SYTUACJI FINANSOWEJ ZAPEWNIAJĄCEJ PODJĘCIE I PROWADZENIE DZIAŁALNOŚĆI GOSPODARCZEJ
W ZAKRESIE POŚREDNICTWA W TRANSPORCIE DROGOWYM RZECZY W WYSOKOŚCI 50000 EURO.
DOKUMENTY POTWIERDZAJACE SYTUACJĘ FINANSOWĄ M.IN.:
A) zaświadczenie z banku o stanie konta,
B) roczne sprawozdanie finansowe za ostatni rok działalności gospodarczej (waŜne rok od daty wydania),
C) akcje, obligacje, udziały i inne zbywalne papiery wartościowe (dokument z biura maklerskiego lub wyciąg w KRS),
D) gwarancje lub poręczenia bankowe z terminem waŜności w nich określonych
E) polisa ubezpieczeniowa nieruchomości z terminem waŜności w niej określonym lub wycenę nieruchomości dokonana przez
rzeczoznawcę majątkowego łącznie z dokumentami potwierdzającymi własność nieruchomości (odpis z księgi wieczystej, wyciąg
z rejestru gruntów, akt notarialny, postanowienie sądu)
9.
KSEROKOPIE KRAJOWYCH DOWODÓW REJESTRACYJNYCH ZGŁASZANYCH POJAZDÓW, A W PRZYPADKU GDY PRZEDSIĘBIORCA NIE JEST
WŁAŚCICIELEM TYCH POJAZDÓW RÓWNIEś DOKUMENTY POTWIERDZAJACE PRAWO DYSPONOWANIA NIMI.*
OPŁATY:
Opłata za udzielenie licencji i wypisów z licencji na wykonywanie krajowego transportu drogowego rzeczy zgodnie z § 2 ust.
2 Rozporządzenia Ministra Infrastruktury z dnia 5 lipca 2004 roku w sprawie określenia wysokości opłat za czynności
administracyjne związane z wykonywaniem transportu drogowego oraz za egzaminowanie i wydawanie certyfikatu kompetencji
zawodowych (Dz.U. nr 159, poz. 1664), wynosi:
Opłaty w złotych
Okres waŜności licencji w latach
Od 2 do 15
PowyŜej 15 do 30
PowyŜej 30 do 50
800
900
1000
Za wydanie wypisu z licencji na kaŜdy pojazd samochodowy zgłoszony we wniosku o udzielenie licencji pobiera się opłatę
w wysokości 11% opłaty stanowiącej podstawę dla obliczenia opłaty za udzielenie licencji (nie dotyczy licencji na pośrednictwo
p.p.r).
Opłaty naleŜy uiszczać na konto:
ING Bank Śląski S.A.
Nr 92 1050 1142 1000 0022 8000 2078
Urząd Miasta Częstochowy
Tytuł wpłaty: „Licencja na krajowy transport drogowy rzeczy”
*) oryginały dokumentów do wglądu
F-TEG0041 – 2008-11-13
Strona 2 z 2