wniosek - e-URZĄD Miasta Szczecin

BOI-56
Nazwisko i imię / Firma...................................
.........................................................................
Adres /siedziba.................................................
.........................................................................
Telefon ............................................................
Szczecin, dn. ................
BIURO OBSŁUGI INTERESANTÓW
URZĄD MIASTA SZCZECIN
pl. Armii Krajowej 1
70-456 Szczecin
WNIOSEK
o zgłoszenie zmian w wykazie pojazdów* / wydanie wypisu z licencji
na wykonywanie krajowego transportu drogowego*
Dotyczy licencji Nr ……..……………………………
na wykonywanie krajowego transportu drogowego **  osób
 rzeczy
Zgłoszenie zmian w wykazie pojazdów w zakresie**:
 zwiększenie ilości pojazdów zgłoszonych do licencji
 zgłoszenie nowego pojazdu w miejsce wycofanego z licencji
 zmiana numeru rejestracyjnego pojazdu
 wycofanie pojazdu zgłoszonego do licencji - w załączeniu zwrot
wypisu/ów z licencji o numerach ........................................................
(dokonuje się zwrotu wypisów o najwyższych wydanych numerach
w ilości odpowiadającej wycofanym pojazdom)
Wydanie wypisu z licencji w ilości ……………. szt. w związku:
 zwiększenie ilości pojazdów zgłoszonych do licencji
 utrata wypisu Nr ……………..………………..…… (podać numer/y)
z powodu …………….………….…………………………………..………
Oświadczam, iż w przypadku odzyskania utraconego wypisu zostanie on
niezwłocznie zwrócony organowi licencyjnemu***
Przedkładam następujące załączniki:**
 kserokopia krajowego dokumentu dopuszczającego do ruchu zgłaszany
pojazd, którymi transport ma być wykonywany (dowód rejestracyjny
lub pozwolenie czasowe), a w przypadku gdy przedsiębiorca nie jest
właścicielem pojazdu również dokument potwierdzający prawo do
dysponowania nim,
 aktualny wykaz pojazdów zgłoszonych do licencji – „Wykaz pojazdów
samochodowych” (BOI-49),
 dokumenty świadczące o posiadaniu sytuacji finansowej zapewniającej
podjęcie i prowadzenie działalności gospodarczej w zakresie transportu
drogowego potwierdzające posiadanie dostępnych środków
finansowych lub majątku w wysokości:
a/ 9.000 euro - na pierwszy pojazd samochodowy przeznaczony
do transportu drogowego
b/ 5.000 euro - na każdy następny pojazd samochodowy
Posiadanie odpowiedniej sytuacji finansowej potwierdza się:
1/ rocznym sprawozdaniem finansowym
2/ dokumentami potwierdzającymi:
a/ dysponowanie środkami pieniężnymi w gotówce lub na
rachunkach bankowych lub dostępnymi aktywami
b/ posiadanie akcji lub udziałów lub innych zbywalnych
papierów wartościowych
c/ udzielenie gwarancji lub poręczeń bankowych
d/ własność nieruchomości
Przy ocenie sytuacji finansowej stosuje się kurs średni ogłaszany przez
Narodowy Bank Polski, obowiązujący w ostatnim dniu roku
poprzedzającego rok, w którym ocena ta jest dokonywana.
……………………………….
podpis wnioskodawcy
*- niepotrzebne skreślić
**- zakreślić właściwe kwadraty
***- dotyczy sytuacji utraty wypisu