Toy rozdz.qxd

Toy rozdz.qxd
31/7/09
1:32
Page 55
PRZYPADEK 2
72-letni m´˝czyzna zg∏osi∏ si´ do poradni z powodu nasilajàcej si´ od kilku tygodni
dusznoÊci wysi∏kowej. WczeÊniej by∏ w stanie wykonywaç ró˝ne prace w ogrodzie,
np. kosiç trawnik, ale ostatnio odczuwa dusznoÊç po przejÊciu 30 metrów. Ból za
mostkiem nigdy nie wyst´powa∏ podczas spacerowania, natomiast zdarza∏ si´ podczas wi´kszego wysi∏ku. Pacjent zas∏ab∏, wchodzàc po schodach, ale nie straci∏
przytomnoÊci i objawy min´∏y, kiedy usiad∏. Ostatnio w nocy musia∏ podk∏adaç
pod g∏ow´ dwie dodatkowe poduszki, ˝eby dobrze spaç. Czasami budzi si´ w nocy
z powodu dusznoÊci i wtedy zmuszony jest usiàÊç na ∏ó˝ku i opuÊciç nogi na kilka
minut. Ostatnio zauwa˝y∏, ˝e pod koniec dnia pojawiajà si´ obrz´ki kostek. Nie
posiada ˝adnej dokumentacji medycznej, nie za˝ywa leków; jest dumny z faktu, ˝e
od wielu lat nie by∏ u lekarza. Nie pali papierosów i nie pije alkoholu.
W badaniu fizykalnym stwierdzono prawid∏owà temperatur´ cia∏a, cz´stoÊç akcji serca 86/min, ciÊnienie t´tnicze krwi 115/92 mm Hg, cz´stoÊç oddechów 16/min.
Âluzówki jamy ustnej ró˝owe, gruczo∏ tarczowy bez wyczuwalnych zmian, widoczne poszerzenie ˝y∏ szyjnych. Obustronne trzeszczenia na wdechu u podstawy p∏uc.
Prawid∏owo umiejscowione uderzenie koniuszkowe; akcja serca regularna z prawid∏owym I tonem, rozszczepienie II tonu na wydechu i s∏yszalny IV ton nad koniuszkiem oraz póênoskurczowy szmer nad prawym brzegiem mostka, promieniujàcy w kierunku t´tnic szyjnych. T´tno na t´tnicach szyjnych o zmniejszonej
amplitudzie.
Jakie rozpoznanie jest najbardziej prawdopodobne?
Jakie badania mogà potwierdziç rozpoznanie?
OBJAÂNIENIE PRZYPADKU: zw´˝enie lewego ujÊcia
t´tniczego (aorty) i zastoinowa niewydolnoÊç serca
Podsumowanie: 72-letni m´˝czyzna skar˝y si´ na nasilajàcà si´ od kilku tygodni
dusznoÊç wysi∏kowà. Wyst´pujà u niego d∏awicowe bóle zamostkowe podczas wysi∏ku i omdlenia w trakcie wchodzenia po schodach; obecnie do∏àczy∏y objawy niewydolnoÊci serca pod postacià orthopnoë i nocnych napadów dusznoÊci. Objawy
podmiotowe przewodnienia (obrz´ki koƒczyn dolnych, przepe∏nione ˝y∏y szyjne
i trzeszczenia u podstawy p∏uc) tak˝e wskazujà na niewydolnoÊç serca. Przyczynà
niewydolnoÊci serca mo˝e byç zw´˝enie zastawki aortalnej, powodujàce szmer
póênoskurczowy promieniujàcy do t´tnic szyjnych, paradoksalne rozszczepienie II
tonu i zmniejszonà amplitud´ t´tna na t´tnicach szyjnych.
Toy rozdz.qxd
31/7/09
1:32
Page 56
SzeÊçdziesiàt przypadków internistycznych
56
Najbardziej prawdopodobne rozpoznanie: nabyta zastoinowa niewydolnoÊç
serca spowodowana zw´˝eniem lewego ujÊcia t´tniczego.
Dalsze badania diagnostyczne: echokardiografia w celu oceny pola powierzchni zastawki aorty i funkcji skurczowej lewej komory.
Analiza przypadku
Cele
1. Poznaç przyczyny przewlek∏ej niewydolnoÊci serca (niedokrwienie, nadciÊnienie, wada zastawkowa, nadu˝ywanie alkoholu, za˝ywanie kokainy, tyreotoksykoza).
2. Odró˝niç niewydolnoÊç skurczowà od rozkurczowej.
3. Poznaç sposoby leczenia ostrej i przewlek∏ej niewydolnoÊci serca.
4. Poznaç mo˝liwe powik∏ania leczenia, jak hipokaliemia, hiperkaliemia, upoÊledzenie czynnoÊci nerek, zatrucie digoksynà.
5. Poznaç mo˝liwoÊci oceny zw´˝enia lewego ujÊcia t´tniczego (stenozy aortalnej)
i wskazania do wymiany zastawki.
Rozwa˝ania
U opisywanego starszego pacjenta wyst´pujà przedmiotowe i podmiotowe objawy
zw´˝enia zastawki aortalnej. Objawy zw´˝enia zastawki zaostrzy∏y si´ (od wyst´powania objawów dusznicowych i objawów poprzedzajàcych omdlenie, a˝ do niewydolnoÊci serca), co wskazuje na nasilenie zw´˝enia zastawki i pogorszenie rokowania. Nale˝y w trybie pilnym oceniç powierzchni´ zastawki i stan naczyƒ
wieƒcowych, aby zakwalifikowaç chorego do ewentualnej wymiany zastawki.
POST¢POWANIE W PRZYPADKU
PODEJRZENIA NIEWYDOLNOÂCI SERCA
Definicje
Ostra niewydolnoÊç serca: nag∏e (w ciàgu kilku dni lub godzin) wystàpienie objawów niewydolnoÊci serca, takich jak obrz´k p∏uc lub zmniejszenie frakcji wyrzutowej, a w ci´˝szych przypadkach – wstrzàs kardiogenny.
Przewlek∏a niewydolnoÊç serca: objawy niewydolnoÊci serca utrzymujàce si´
przewlekle (miesiàcami, latami), przy czym stopieƒ ich nasilenia mo˝e byç ró˝ny:
od niezauwa˝alnych do ci´˝kich.
UpoÊledzenie czynnoÊci rozkurczowej: zwi´kszenie ciÊnienia nape∏niania spowodowane upoÊledzeniem relaksacji i zmniejszeniem podatnoÊci Êcian komory na
rozciàganie.
Toy rozdz.qxd
31/7/09
1:32
Page 57
Przypadek 2
57
UpoÊledzenie czynnoÊci skurczowej: zmniejszenie frakcji wyrzutowej spowodowane upoÊledzeniem czynnoÊci skurczowej komory.
PodejÊcie kliniczne
Zastoinowa niewydolnoÊç serca to zespó∏ objawów, który pojawia si´ wtedy, gdy
serce nie mo˝e pokryç potrzeb metabolicznych ustroju mimo prawid∏owego ciÊnienia nape∏niania komory. Odpowiedzià na taki stan sà liczne zmiany neurohormonalne, w tym aktywacja osi renina-angiotensyna-aldosteron i uk∏adu wspó∏czulnego, które poczàtkowo powodujà wyrównanie istniejàcej niewydolnoÊci serca, ale
w póêniejszym okresie pogarszajà jego czynnoÊç. Objawy niewydolnoÊci serca mogà byç wynikiem skurczowej niewydolnoÊci serca (niewydolnoÊci rzutu – forward
failure) (ma∏a frakcja wyrzutowa lub upoÊledzenie skurczu komór) lub rozkurczowej niewydolnoÊci serca (niewydolnoÊci wstecznej – backward failure) (zwi´kszone ciÊnienie nape∏niania lub upoÊledzenie rozkurczu komór). Do objawów skurczowej niewydolnoÊci serca zalicza si´: os∏abienie, sennoÊç i niskie ciÊnienie
t´tnicze, a do objawów rozkurczowej niewydolnoÊci serca zalicza si´: dusznoÊç,
obrz´ki obwodowe i wodobrzusze. U niektórych chorych upoÊledzona jest jedynie
czynnoÊç rozkurczowa, a frakcja wyrzutowa pozostaje prawid∏owa (LVEF
> 40–45%). Taka sytuacja jest najcz´Êciej nast´pstwem nadciÊnienia lub starzenia
si´. Wi´kszoÊç chorych na przewlek∏à niewydolnoÊç serca ma upoÊledzonà czynnoÊç skurczowà (LVEF < 40–45%) i zwi´kszone ciÊnienie nape∏niania. Je˝eli
ograniczona jest tylko czynnoÊç prawej komory, u chorego stwierdza si´ poszerzenie ˝y∏ szyjnych, powi´kszenie wàtroby (wàtroba zastoinowa) i obrz´ki obwodowe;
nie ma natomiast obrz´ku p∏uc. Cz´Êciej spotyka si´ jednak uszkodzenie lewej komory ze zmniejszeniem frakcji wyrzutowej i obrz´kiem p∏uc. Nast´pstwem tego
stanu jest rozwój niewydolnoÊci ca∏ego serca.
NiewydolnoÊç serca jest chorobà przewlek∏à i post´pujàcà. Jej nasilenie mo˝na
oceniç wg skali tolerancji wysi∏ku ustalonej przez New York Heart Association
(NYHA) (tab. 2.1). Wspomniana klasyfikacja ma znaczenie dla oceny rokowania.
ÂmiertelnoÊç u chorych w klasie NYHA III, z ma∏ym zapotrzebowaniem na tlen
podczas wysi∏ku, wynosi oko∏o 20%, a u chorych w klasie IV – 60% rocznie.
W przypadku chorych z ma∏à frakcjà wyrzutowà (LVEF < 20%) ryzyko zgonu jest
bardzo du˝e. Zgon zwiàzany z niewydolnoÊcià serca mo˝e byç nast´pstwem naturalnego przebiegu choroby podstawowej, wstrzàsu kardiogennego lub niemiarowoÊci komorowej (nag∏y zgon sercowy).
Tabela 2.1. Klasyfikacja wg New York Heart Association
Klasa I:
Klasa II:
Klasa III:
Klasa IV:
Objawy nieograniczajàce zwyk∏ej aktywnoÊci fizycznej
Niewielkie ograniczenie aktywnoÊci fizycznej. Zm´czenie i dusznoÊç podczas umiarkowanego wysi∏ku
Znaczne ograniczenie aktywnoÊci fizycznej. Objawy nawet podczas niewielkiego wysi∏ku
Objawy w spoczynku. Ka˝dy wysi∏ek powoduje nasilenie objawów
Toy rozdz.qxd
58
31/7/09
1:32
Page 58
SzeÊçdziesiàt przypadków internistycznych
Wa˝ne jest rozpoznanie uleczalnych i odwracalnych przyczyn choroby (tab.
2.2). Na przyk∏ad niewydolnoÊç serca spowodowanà tachykardià, nadu˝ywaniem
alkoholu czy wirusowym zapaleniem mi´Ênia sercowego mo˝na wyleczyç przez
usuni´cie czynnika wywo∏ujàcego. U chorych z chorobà wielonaczyniowà i ma∏à
frakcjà wyrzutowà przywrócenie ukrwienia mi´Ênia przez pomostowanie t´tnic
wieƒcowych poprawia czynnoÊç serca i wyd∏u˝a prze˝ycie. Rodzaj przeprowadzonych badaƒ diagnostycznych zale˝y g∏ównie od informacji uzyskanych podczas wywiadu, powinny si´ jednak znaleêç wÊród nich: echokardiografia (w celu oceny
frakcji wyrzutowej i czynnoÊci zastawek), próba wysi∏kowa, koronarografia, a jeÊli
wyst´pujà szczególne wskazania – równie˝ biopsja mi´Ênia sercowego.
Tabela 2.2. Wybrane przyczyny zastoinowej niewydolnoÊci serca
Uszkodzenie mi´Ênia sercowego
adriamycyna
alkohol
kokaina
kardiomiopatia niedokrwienna (mia˝d˝yca t´tnic wieƒcowych)
goràczka reumatyczna
wirusowe zapalenie mi´Ênia sercowego
Przewlek∏e przecià˝enie ciÊnieniowe
zw´˝enie lewego ujÊcia t´tniczego
nadciÊnienie t´tnicze
Przewlek∏e przecià˝enie obj´toÊciowe
niedomykalnoÊç zastawki dwudzielnej (mitralnej)
Inne choroby
amyloidoza
hemochromatoza
G∏ównym celem leczenia chorych na przewlek∏à niewydolnoÊç serca jest z∏agodzenie objawów i zmniejszenie ÊmiertelnoÊci. Objawy niewydolnoÊci serca sà najcz´Êciej zwiàzane z ma∏à frakcjà wyrzutowà i przewodnieniem organizmu. Cz´sto
ust´pujà po ograniczeniu sodu w diecie i zastosowaniu diuretyków p´tlowych.
W ostrym obrz´ku p∏uc wskazane sà azotany, które zmniejszajà obcià˝enie wst´pne; stosuje si´ równie˝ morfin´, aby z∏agodziç dusznoÊci (tak˝e zmniejsza ona obcià˝enie wst´pne). Poniewa˝ ÊmiertelnoÊç w niewydolnoÊci serca jest bardzo du˝a,
kluczowe jest post´powanie zatrzymujàce post´p choroby lub mogàce go odwróciç. Udowodniono, ˝e ÊmiertelnoÊç chorych z upoÊledzonà czynnoÊcià skurczowà
i nasileniem objawów od stopnia umiarkowanego do ci´˝kiego zmniejsza si´ na
skutek podania inhibitorów enzymu konwertujàcego angiotensyn´ (ACE), antagonistów receptora angiotensyny (ARB) i antagonistów receptora beta, takich jak
karwedilol, metoprolol i bisoprolol. U chorych, którzy nie tolerujà inhibitorów
Toy rozdz.qxd
31/7/09
1:32
Page 59
Przypadek 2
59
ACE (równie˝ u chorych rasy czarnej, u których dzia∏anie inhibitorów ACE wydaje
si´ mniej korzystne), mo˝na zmniejszyç ÊmiertelnoÊç, stosujàc hydralazyn´ i nitraty. Dodanie do powy˝szych leków digoksyny powoduje zmniejszenie nasilenia
objawów, ale nie wp∏ywa na zmniejszenie ÊmiertelnoÊci.
Stenoza aortalna
Objawy podmiotowe i przedmiotowe u opisanego pacjenta sugerujà, ˝e przyczynà
niewydolnoÊci serca jest zw´˝enie lewego ujÊcia t´tniczego. Jest to najcz´stsza wada zastawkowa u doros∏ych; cz´Êciej spotyka si´ jà u m´˝czyzn. Przyczyny tego
schorzenia mogà byç ró˝ne i sà zale˝ne od wieku: u pacjentów poni˝ej 30. roku ˝ycia najcz´Êciej wyst´puje wrodzona zastawka dwup∏atkowa, mi´dzy 30. a 70. rokiem ˝ycia przyczynà mo˝e byç wrodzone zw´˝enie ujÊcia lub choroba reumatyczna, natomiast powy˝ej 70. roku ˝ycia najcz´stszym powodem stenozy aortalnej sà
zwapnienia zastawki.
W badaniu fizykalnym typowa jest ma∏a amplituda t´tna i szorstki szmer póênoskurczowy, najlepiej s∏yszalny w drugiej prawej przestrzeni mi´dzy˝ebrowej,
promieniujàcy do t´tnic szyjnych, oraz opóênienie i wolne narastanie fali t´tna na
t´tnicach szyjnych (t´tno ma∏e i twarde). W zapisie elektrokardiograficznym cz´sto widoczne sà objawy przerostu lewej komory. W dopplerowskim badaniu ultrasonograficznym stwierdza si´ nieprawid∏owà, pogrubia∏à zastawk´. Stopieƒ wady
mo˝na oceniç na podstawie pomiaru wielkoÊci powierzchni ujÊcia i gradientu
przezzastawkowego. Wraz ze zmniejszaniem powierzchni przep∏ywu zwi´ksza si´
gradient ciÊnienia, dzi´ki czemu mo˝liwe jest utrzymanie rzutu serca. U chorego
z ci´˝kim zw´˝eniem ujÊcia aorty gradient wynosi > 50 mm Hg, a powierzchnia
< 0,7 cm2 (prawid∏owo 3,0–4,0 cm2).
Objawy choroby sà wynikiem zarówno przerostu lewej komory, jak i zmniejszenia rzutu serca z powodu ograniczenia przep∏ywu krwi przez zw´˝one ujÊcie aorty.
Pierwszà oznakà jest zwykle d∏awica, czyli ból zamostkowy spowodowany wysi∏kiem i ust´pujàcy po odpoczynku. Wraz z post´pujàcym zw´˝aniem si´ ujÊcia aorty i zmniejszaniem rzutu serca u pacjenta mogà wystàpiç omdlenia, zwykle spowodowane wysi∏kiem. W koƒcu, w wyniku zmniejszenia rzutu serca i zwi´kszenia
ciÊnienia nape∏niania, pojawia si´ niewydolnoÊç serca opisana wy˝ej. Ârednie prze˝ycie pacjentów (których stan pogarsza si´ w miar´ rozwoju choroby) z d∏awicà,
omdleniami i niewydolnoÊcià serca wynosi odpowiednio 5, 3 i 2 lata.
U pacjentów z zaawansowanym zw´˝eniem ujÊcia t´tnicy, wykazujàcych ci´˝kie
objawy kliniczne, nale˝y rozwa˝yç wymian´ zastawki. Przed operacjà rutynowo
wykonuje si´ koronarografi´, aby ostatecznie oceniç powierzchni´ ujÊcia i gradient
ciÊnienia oraz stan t´tnic wieƒcowych. U pacjentów, którzy nie kwalifikujà si´ do
wymiany zastawki, poszerzenie ujÊcia i tymczasowe z∏agodzenie objawów mo˝liwe
jest dzi´ki zabiegowi przezskórnej walwuloplastyki (balonikowania).
Toy rozdz.qxd
60
31/7/09
1:32
Page 60
SzeÊçdziesiàt przypadków internistycznych
Pytania sprawdzajàce
[2.1]
55-letni pacjent ma umiarkowanie ci´˝kà przewlek∏à niewydolnoÊç krà˝enia i upoÊledzonà czynnoÊç skurczowà lewej komory. Który z podanych
sposobów leczenia lub leków zmniejszy ryzyko zgonu?
A.
B.
C.
D.
[2.2]
Jaka jest najbardziej prawdopodobna przyczyna przewlek∏ej niewydolnoÊci krà˝enia u chorego opisanego w pytaniu [2.1]?
A.
B.
C.
D.
[2.3]
Cukrzyca.
Mia˝d˝yca.
Alkohol.
Goràczka reumatyczna.
U 35-letniej kobiety stwierdzono znacznego stopnia zw´˝enie lewego
ujÊcia t´tniczego. Który z wymieniowych objawów najbardziej zwi´ksza
ryzyko zgonu?
A.
B.
C.
D.
[2.4]
Inhibitory konwertazy angiotensyny.
Diuretyki p´tlowe.
Digoksyna.
Aspiryna.
Szmer skurczowy.
D∏awica.
Omdlenia.
NiewydolnoÊç krà˝enia.
55-letni m´˝czyzna ma kardiomiopati´ alkoholowà i twierdzi, ˝e podczas
spoczynku dolegliwoÊci nie wyst´pujà, natomiast dusznoÊç pojawia si´ nawet wtedy, gdy idzie do ∏azienki. Której klasie NYHA odpowiada ten
stan?
A.
B.
C.
D.
I.
II.
III.
IV.
Odpowiedzi
[2.1]
A. Inhibitory konwertazy angiotensyny i leki blokujàce receptory beta-adrenergiczne zmniejszajà ryzyko zgonu chorego na przewlek∏à niewydolnoÊç krà˝enia.
[2.2]
B. W Stanach Zjednoczonych najcz´stszà przyczynà przewlek∏ej niewydolnoÊci krà˝enia z upoÊledzonà czynnoÊcià skurczowà jest mia˝d˝yca.
Toy rozdz.qxd
31/7/09
1:32
Page 61
Przypadek 2
61
[2.3]
D. Zw´˝enie lewego ujÊcia t´tniczego nasila si´, powodujàc kolejno d∏awic´, omdlenia i w koƒcu niewydolnoÊç krà˝enia, która jest zwiàzana
z najgorszym rokowaniem.
[2.4]
C. Objawy spowodowane nawet najmniejszym wysi∏kiem odpowiadajà III
klasie NYHA. Najwy˝sza klasa IV oznacza wyst´powanie objawów niewydolnoÊci serca ju˝ w spoczynku.
DO ZAPAMI¢TANIA
Nabyta niewydolnoÊç serca jest zespo∏em objawów klinicznych zawsze spowodowanym zasadniczà chorobà serca – najcz´Êciej jest to kardiomiopatia niedokrwienna, b´dàca nast´pstwem mia˝d˝ycy naczyƒ wieƒcowych – lub nadciÊnieniem.
NiewydolnoÊç serca mo˝e byç spowodowana upoÊledzeniem czynnoÊci skurczowej (LVEF < 40–45%) lub rozkurczowej (z zachowanà frakcjà wyrzutowà).
Przewlek∏a niewydolnoÊç serca jest chorobà post´pujàcà i obarczonà du˝à
ÊmiertelnoÊcià. Najlepszym sposobem okreÊlenia ryzyka zgonu i cz´sto wyboru metody leczenia jest zakwalifikowanie chorego do w∏aÊciwej klasy NYHA
na podstawie oceny tolerancji wysi∏ku.
G∏ównym celem leczenia niewydolnoÊci serca jest z∏agodzenie objawów, osiàgane dzi´ki ograniczeniu zawartoÊci sodu w diecie, diuretykom, digoksynie
i lekom wazodylatacyjnym, oraz wyd∏u˝enie ˝ycia chorego dzi´ki inhibitorom
konwertazy angiotensyny i lekom blokujàcym receptory beta-adrenergiczne.
Zw´˝enie lewego ujÊcia t´tniczego powoduje d∏awic´, omdlenia i niewydolnoÊç serca. Pojawienie si´ ka˝dego kolejnego objawu zwi´ksza ryzyko zgonu.
U chorych z zaawansowanym zw´˝eniem (pow. ujÊcia < 0,7 cm2), u których
wyst´pujà wymienione objawy, nale˝y rozwa˝yç wymian´ zastawki.
PiÊmiennictwo
Asif M, Regan TJ. Congestive cardiomyopathy. In: Alpert JS, ed. Cardiology for the
primary care physician, 2nd ed. Stamford, CT: Appleton and Lange, 1998:219–229.
Carabello BA. Clinical practice: Aortic stenosis. N Engl J Med 2002;346:677–682.
Jessup M, Brozena S. Heart failure. N Engl J Med 2003;348:2007–2018.
Lejemtel TH, Sonnenblick EH, Frishman WH. Diagnosis and management of heart
failure. In: Fuster V, Alexander RX, O’Rourke RA, eds. Hurst’s the heart, 10th ed.
New York: McGraw-Hill, 2001:6.