INTER Bezpieczny Kredyt_wniosek_2014x

Nr wniosku
Wniosek
o zawarcie umowy
indywidualnego ubezpieczenia na Ŝycie
1
Nr
Pośrednik
Nr polisy
Nr
wypełnia Towarzystwo Ubezpieczeń INTER-śYCIE Polska S.A.
imię i nazwisko / nazwa
pieczęć Oddziału
WNIOSEK
o zawarcie umowy indywidualnego ubezpieczenia na Ŝycie
A Ubezpieczający:
Stan cywilny:
Wykształcenie:
Kobieta
MęŜczyzna
Osoba fizyczna
Firma
wolny / wolna
Ŝonaty / zamęŜna
rozwiedziony/a
wdowiec/wdowa
podstawowe
zasadnicze
średnie
wyŜsze
Imię (imiona) lub nazwa firmy
Nazwisko, dalsza część nazwy firmy
Data urodzenia
Miejsce zameldowania lub siedziba firmy
dzień
miesiąc
rok
Miejsce urodzenia:
Poczta
Kod
Miejsc.
Ulica
nr
Telefon
Obywatelstwo:
nr lok.
Regon
e-mail:
(wypełnia tylko firma):
Adres korespondencyjny (wypełnić tylko w przypadku jeŜeli adres inny niŜ zameldowania lub siedziby)
NIP
Kod
Seria i nr dowodu toŜsamości:
Poczta
PESEL:
Miejsc.
Ulica
nr
Zawód wykonywany
(stanowisko, specjalność, branŜa):
Forma zatrudnienia:
umowa o pracę
B Ubezpieczony
Stan cywilny:
Wykształcenie:
(wypełnia tylko firma):
Nr paszportu
nr lok.
(w przypadku cudzoziemców):
Pozycja tabeli
własna działalność gospodarcza
(wypełnić tylko gdy inny niŜ Ubezpieczający):
inna forma zatrudnienia (jaka?)
Kobieta
MęŜczyzna
wolny / wolna
Ŝonaty / zamęŜna
rozwiedziony/a
wdowiec/wdowa
podstawowe
zasadnicze
średnie
wyŜsze
Osoba fizyczna
Firma
Imię (imiona) lub nazwa firmy
Nazwisko, dalsza część nazwy firmy
Data urodzenia
Miejsce zameldowania lub siedziba firmy
dzień
Poczta
Kod
miesiąc
rok
Miejsce urodzenia:
Miejsc.
Ulica
nr
Telefon
nr lok.
e-mail:
Obywatelstwo:
Regon
(wypełnia tylko firma):
Adres korespondencyjny (wypełnić tylko w przypadku jeŜeli adres inny niŜ zameldowania lub siedziby)
NIP
Kod
Seria i nr dowodu toŜsamości:
Poczta
(wypełnia tylko firma):
PESEL:
Miejsc.
Ulica
nr
Zawód wykonywany
(stanowisko, specjalność, branŜa):
Forma zatrudnienia:
umowa o pracę
nr lok.
Nr paszportu
(w przypadku cudzoziemców):
Pozycja tabeli
własna działalność gospodarcza
inna forma zatrudnienia (jaka?)
C UposaŜeni:
Imię i Nazwisko
PESEL lub data urodzenia
Adres
rok
%
świadczenia
miesiąc dzień
Razem
2
100%
Nr
DANE TECHNICZNE
Wiek wstępu Ubezpieczonego:
D
D
lat
Czas trwania umowy:
lat
Okres opłacania składek:
lat
UMOWA PODSTAWOWA (prosimy wybrać tylko jedną umowę):
Suma ubezpieczenia w złotych
Terminowe ubezpieczenie na Ŝycie
"INTER Moje śycie"
Terminowe ubezpieczenie na Ŝycie
"INTER Bezpieczny Kredyt"
Stawka taryfowa złotych
Składka miesięczna/jednorazowa w złotych
,
,
,
,
,
,
% zniŜki za wysokość składki:
Wysokość składki z umowy podstawowej z uwzględnieniem
złotych
E UMOWY DODATKOWE:
Suma ubezpieczenia w złotych
Śmierć Ubezpieczonego w wyniku
nieszczęśliwego wypadku
Śmierć Ubezpieczonego w wyniku
wypadku komunikacyjnego
Inwalidztwo Ubezpieczonego
Stawka taryfowa w złotych
ZwyŜka za zawód w %
Składka miesięczna w złotych
,
,
+
,
,
,
+
,
,
,
+
,
Inwalidztwo Ubezpieczonego w
wyniku nieszczęśliwego wypadku
,
,
+
,
Pobyt Ubezpieczonego w szpitalu
w wyniku nieszczęśliwego wypadku
,
,
+
,
,
,
+
,
,
,
+
,
,
,
+
,
.....................................................................
....................................................................
.....................................................................
....................................................................
.....................................................................
....................................................................
Wysokość składki do przejęcia w złotych
Przejęcie opłacania składki w wyniku
niezdolności Ubezpieczonego do pracy
,
Stawka taryfowa w złotych
ZwyŜka za zawód w %
Składka miesięczna w złotych
+
,
,
Suma składek miesięcznych za ubezpieczenie podstawowe oraz umowy dodatkowe (D+E):
,
złotych
F WYLICZENIE SKŁADKI DO ZAPŁATY:
Częstotliwość opłacania składki
miesięczna
kwartalna x 3 x 0,98
półroczna x 6 x 0,96
roczna x 12 x 0,94
Składka do zapłaty z uwzględnieniem zniŜki za częstotliwość opłacania składki:
Sposób płatności składki:
Wpłata gotówkowa w banku / na poczcie
Stałe zlecenie
jednorazowa
,
złotych
Polecenie zapłaty (Ubezpieczający wypełnił upowaŜnienie na obciąŜanie rachunku)
JeŜeli z powodu podwyŜszonego ryzyka suma ubezpieczenia ulegnie zmianie nie więcej niŜ 5%, wyraŜam zgodę na automatyczne jej obniŜenie.
JeŜeli z powodu podwyŜszonego ryzyka suma ubezpieczenia ulegnie zmianie o więcej niŜ 5%, proszę o zachowanie zadeklarowanej we wniosku: składki
sumy ubezpieczenia
G POTWIERDZENIE BEZPOŚREDNIEJ WPŁATY PIERWSZEJ SKŁADKI PRZEZ UBEZPIECZAJĄCEGO:
Potwierdzam odbiór pierwszej składki na poczet umowy ubezpieczenia w wysokości:
,
złotych
Słownie: ............................................................................................................................................................................................................. zł
Data i podpis Ubezpieczającego
Data i podpis Pośrednika
3
.......... gr.
Nr
H Informacje dotyczące Ubezpieczonego:
Obecny oraz poprzedni lekarz pierwszego kontaktu (jeśli zmiana miała miejsce w ciągu ostatnich 12 miesięcy)
Nazwisko i adres wybranego lekarza pierwszego kontaktu oraz poprzednich:
1. Czy waga uległa zmianie o ponad 5 kg w ciągu ostatnich
12 miesięcy?
wzrost -
spadek -
o ile kilogramów?
Wzrost
Waga
cm
kg
Ciśnienie krwi
/
Wiek
2. Czy rodzice/rodzeństwo chorowali lub zmarli przed
ukończeniem 65 roku Ŝycia w następstwie takich chorób
jak: zawał serca, choroba wieńcowa, choroba nowotworowa, udar mózgu, nadciśnienie tętnicze, cukrzyca,
marskość wątroby, choroby nerek, załamanie nerwowe,
epilepsja, choroba neurologiczna, stwardnienie rozsiane,
inne choroby dziedziczne lub wrodzone lub zmarli nagłą
śmiercią przed ukończeniem 40 roku Ŝycia?
TAK
NIE
JeŜeli TAK, proszę podać kto, rozpoznanie choroby i wiek w momencie śmierci:
3. Czy kiedykolwiek uległ/a Pan/i wypadkowi, zatruciu lub
innym zewnętrznym albo wewnętrznym uszkodzeniom
ciała?
TAK
NIE
JeŜeli TAK, proszę podać szczegóły: datę i rodzaj urazu, dokumentację i ewentualne konsekwencje zdrowotne urazu:
4. Czy był/a Pan/i leczony/a szpitalnie, operacyjnie lub
sanatoryjnie?
TAK
NIE
Jeśli TAK, proszę podać nazwisko i adres lekarza prowadzącego, rozpoznanie choroby, daty i okresy leczenia oraz miejsce leczenia
5. Czy jest Pan/i obecnie leczony/a lub korzysta z konsultacji
lekarskich?
JeŜeli TAK, proszę podać powód, nazwisko lekarza prowadzącego, rodzaj i adres placówki:
TAK
JeŜeli TAK, proszę podać jakie, jak często, jak długo, jaką dawkę i z jakiej przyczyny?:
NIE
9. Czy w ostatnich 10 latach miał/a Pan/i wykonywane
badania takie jak: USG, EKG, RTG, urografia, angiografia,
endoskopia, tomografia komputerowa, rezonans magnetyczny itp. lub zamierza się poddać takim badaniom?
TAK
NIE
15. Czy zaŜywał/a lub zaŜywa Pan/i narkotyki, np. marihuanę
lub inne środki odurzające?
TAK
Codziennie/prawie codziennie
Raz/dwa razy w tygodniu
Ile alkoholu wypija Pan/i średnio dziennie.
Raz/dwa razy w miesiącu
Tylko przy spec. okazjach
JeŜeli Pan/i zaprzestał/a picia alkoholu, proszę podać kiedy i dlaczego?
Jeśli TAK, proszę podać szczegóły:
NIE
16. Czy palił/a lub pali Pan/i papierosy, fajkę, cygara?
TAK
JeŜeli TAK, proszę podać szczegóły:
NIE
14. Czy pije lub pił/a Pan/i alkohol?
TAK
JeŜeli TAK, proszę podać szczegóły:
NIE
13. Czy ma Pan/i wadę wzroku lub słuchu?
TAK
JeŜeli TAK, proszę podać przyczynę i liczbę dni zwolnienia:
NIE
12. Czy kiedykolwiek był/a Pan/i skierowany/a na konsultacje lub leczenie związane z chorobą AIDS, nosicielstwem wirusa HIV lub chorobą weneryczną?
TAK
JeŜeli TAK, proszę podać datę ostatniego pobrania lub datę transfuzji, przetaczania krwi lub środków krwiopochodnych (transfuzji):
NIE
11. Czy w ciągu ostatnich 3 lat przebywał/a Pan/i na zwolnieniu lekarskim dłuŜej niŜ 3 tygodnie?
TAK
JeŜeli TAK, proszę podać z jakiego powodu, z jakim wynikiem i kiedy:
NIE
10. Czy w ciągu ostatnich 2 lat był/a Pan/i dawcą krwi lub
przyjmował/a transfuzję?
TAK
JeŜeli TAK, proszę podać szczegóły, w tym rodzaj dolegliwości i częstość występowania:
NIE
8. Czy zaŜywa Pan/i leki?
TAK
JeŜeli TAK, proszę podać kiedy i dlaczego?:
NIE
7. Czy w ciągu ostatniego roku odczuwał/a Pan/i jakąkolwiek z wymienionych dolegliwości: zadyszka, nieregularne bicie serca, ból lub utraty przytomności, krwioplucie, uporczywy kaszel lub zmiana charakteru kaszlu,
trudności w połykaniu, krew w stolcu, zgaga, wzdęcia
brzucha lub kwaśne odbijanie, powiększenie lub guzek
sutka?
TAK
(proszę o dołączenie kserokopii kart informacyjnych):
NIE
6. Czy ma Pan/i zamiar poddać się leczeniu zachowawczemu lub operacyjnemu?
TAK
lat
Czym spowodowana była ewentualna zmiana wagi?
NIE
JeŜeli TAK, proszę podać rodzaj tytoniu, jak długo, ilość sztuk wypalanych dziennie oraz ewentualnie kiedy i dlaczego rzucił/a Pan/i
palenie:
4
Nr
H Informacje dotyczące Ubezpieczonego:
cd.
17. Czy kiedykolwiek był/a Pan/i chory/a na którąkolwiek
z poniŜej wymienionych chorób lub odczuwał/a inne
dolegliwości związane z wymienionymi tu układami lub
narządami:
JeŜeli odpowiedź na którekolwiek z poniŜszych pytań brzmi TAK, proszę podać szczegóły, w tym: które z poniŜszych chorób zostały
rozpoznane lub leczone, daty rozpoznania i leczenia, czas trwania i miejsce leczenia oraz ewentualnej rehabilitacji,
dane lekarza prowadzącego)
17.1 choroby krwi i układu krwiotwórczego
TAK
NIE
17.2 guz, torbiel, choroba nowotworowa lub inna
choroba złośliwa, np. białaczka
TAK
NIE
17.3 choroba wieńcowa, podwyŜszone ciśnienie
tętnicze (proszę podać najwyŜsze i najniŜsze wartości
i daty pomiarów), zaburzenia rytmu serca, wady serca,
zawał serca, przerost mięśnia sercowego lub inne
choroby układu krąŜenia
TAK
NIE
17.4 astma oskrzelowa, gruźlica, sarkoidoza, przewlekłe
zapalenie oskrzeli lub inne choroby układu
oddechowego (czy występują duszności, krwioplucie,
chrypka lub kaszel)
TAK
NIE
17.5 cukrzyca, hiperlipidemia, hipercholesterolemia,
dna moczanowa, choroby tarczycy lub inne choroby
wydzielania wewnętrznego
TAK
NIE
17.6 niedokrwistość, białaczki, chłoniaki, ziarnica
złośliwa, szpiczaki mnogie lub inne choroby krwi
TAK
NIE
17.7 niewydolność nerek, kamica nerkowa, zapalenie
kłębków nerkowych, torbielowatość nerek, choroby
dróg moczowych lub inne choroby układu moczowego
TAK
NIE
17.8 poraŜenia, niedowłady, padaczka, utraty przytomności, stwardnienie rozsiane, bóle głowy lub inne
choroby układu nerwowego
TAK
NIE
17.9 choroba psychiczna, depresja, nerwica, próby
samobójcze w przeszłości
TAK
NIE
17.10 dolegliwości narządu ruchu lub kręgosłupa,
choroba reumatyczna (jeśli tak, to czy wystąpiły
powikłania ze strony serca), zwyrodnienia, zesztywnienia, zapalenia stawów, dyskopatia, rwa kulszowa
lub inne choroby układu ruchu
TAK
NIE
17.11 choroby gruczołów wydzielania wewnętrznego lub
narządów płciowych
TAK
NIE
17.12 choroby układu pokarmowego, nawracające stany
biegunkowe, zaburzenia pracy jelit, zaparcia, choroba
wrzodowa Ŝołądka lub dwunastnicy, choroby trzustki,
jelita cienkiego lub grubego, marskość wątroby lub
inne choroby wątroby i dróg Ŝółciowych
TAK
NIE
17.13 choroby uszu, oczu,nosa lub gardła
TAK
NIE
17.14 alergie, choroby skóry (jeśli tak, to jakiego rodzaju)
TAK
NIE
18. Czy był Pan zwolniony lub otrzymał odroczenie słuŜby
wojskowej z powodu przebytych chorób?
TAK
NIE
19. Czy kiedykolwiek ubiegał/a się Pan/i o rentę inwalidzką?
TAK
Jeśli TAK, proszę podać szczegóły:
Jeśli TAK, proszę podać szczegóły:
NIE
20. Czy kiedykolwiek Pana/i wniosek o ubezpieczenie na
Ŝycie został odrzucony, odroczony lub przyjęty na specjalnych warunkach?
JeŜeli TAK, proszę podać datę i nazwę towarzystwa ubezpieczeniowego:
TAK
5
ERROR: undefined
OFFENDING COMMAND: exc
STACK:
/colspABC
/DeviceGray