Załącznik nr 1. - Nowe Horyzonty

Transkrypt

Projekt Zrób to sam! jest współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY
Tytuł projektu
Zrób to sam!
Numer projektu
POKL.08.01.01-06-136/12
Priorytet, w ramach którego realizowany jest
projekt
VIII. Regionalne kadry gospodarki
Działanie, w ramach którego realizowany jest
projekt
8.1. Rozwój pracowników i przedsiębiorstw w regionie
Poddziałanie, w ramach którego realizowany
jest projekt
8.1.1. Wspieranie rozwoju kwalifikacji zawodowych
i doradztwo dla przedsiębiorstw
Prosimy wypełnić czytelnie, DRUKOWANYMI literami, bądź znakiem X, WSZYSTKIE POLA.
Jestem przedsiębiorcą/właścicielem firmy, prowadzącym działalność na terenie
woj. lubelskiego.
Jestem pracownikiem1 przedsiębiorstwa prowadzącego działalność na terenie
woj. lubelskiego.
 TAK
 NIE
 TAK
 NIE
Dane przedsiębiorstwa (wypełnia pracodawca/właściciel firmy lub osoba przez niego upoważniona)
Lp. Nazwa
Dane
podstawowe
1
Nazwa instytucji:
2
NIP:
3
REGON:
4
Typ instytucji (status prawny):
5
Wielkość instytucji :
6
Polska Klasyfikacja Działalności
(PKD2):
 Samozatrudnieni
 Mikroprzedsiębiorstwo
1
W rozumieniu art.2 ustawy z dn. 26.06.1974r – Kodeks Pracy: [Definicja pracownika] Pracownikiem jest osoba zatrudniona na
podstawie umowy o pracę, powołania, wyboru, mianowania lub spółdzielczej umowy o pracę.
2
Należy wpisać główny przedmiot działalności przedsiębiorstwa.
Poźniak Jolanta Nowe Horyzonty Świat Sukcesu,
Dom Tu i Teraz, Horyzonty Wnętrz
ul. Orlanda 10, 20-712 Lublin
tel. 81 527 89 70 , fax 81 527 99 75
email: [email protected], www.nowehoryzonty.com
REGON 430772913, NIP 712-161-10-31
6
Ulica:
7
Nr budynku:
8
Nr lokalu:
9
Miejscowość:
 miejski (obszar położony w granicach
administracyjnych miast)
 wiejski (teren położony poza granicami
10
Obszar:
11
Kod pocztowy:
12
Województwo:
13
Powiat:
14
Telefon kontaktowy:
15
Adres poczty elektronicznej:
administracyjnymi miast - obszary gmin
wiejskich oraz część wiejska (leżąca poza
miastem) gminy miejsko-wiejskiej)
Dane
teleadresowe
* Zgodnie z Ustawą z dnia 2 lipca 2004 r. o swobodzie działalności gospodarczej (Dz. U. Nr 173, poz.
1807) za mikroprzedsiębiorstwa, przedsiębiorstwa małe, średnie i duże uważa się przedsiębiorstwa,
które spełniają następujące kryteria:
Kryterium klasyfikacji
przedsiębiorstw
Mikro
Małe
Średnie
Duże
Liczba zatrudnionych
średniorocznie
Poniżej 10
osób
10-49
osób
50-249
osób
Powyżej
250 osób
Roczny obrót ze sprzedaży
towarów usług lub operacji
finansowych
Do 2 mln
euro
2-10
mln
euro
10-50
mln euro
Powyżej
50 mln
euro
lub suma bilansowa
Do 2 mln
euro
2-10
mln
euro
10-43
mln euro
Powyżej
43 mln
euro
tel. 81 527 89 70 , fax 81 527 99 75
REGON 430772913, NIP 712-161-10-31
Oświadczam,
że
……………………………………………………………………………..
(nazwa
przedsiębiorstwa) jest mikroprzedsiębiorstwem prowadzącym działalność gospodarczą odpowiadającą
jednemu z obszarów: ochrony środowiska, informatyki, logistyki, budownictwa, turystyki na terenie
woj. lubelskiego.
Miejscowość, dnia
podpis i pieczęć osoby
upoważnionej do reprezentowania
przedsiębiorstwa
Uprzedzony/a o odpowiedzialności cywilnej (wynikającej z Kodeksu Cywilnego) za składanie
oświadczeń niezgodnych z prawdą, niniejszym oświadczam, że dane zawarte w Formularzu
Zgłoszeniowym oraz ww. informacje są zgodne ze stanem prawnym i faktycznym.
Miejscowość, dnia
podpis i pieczęć osoby
upoważnionej do reprezentowania
przedsiębiorstwa
PIECZĘĆ PRZEDSIĘBIORSTWA
tel. 81 527 89 70 , fax 81 527 99 75
REGON 430772913, NIP 712-161-10-31
Oświadczenie o delegowaniu Pracowników Przedsiębiorstwa
Przedsiębiorstwo / może być pieczątka firmowa /:
Nazwa przedsiębiorstwa: ……………………………………………………………………………………
Adres: ………………………………………………………………………………………………………….
deleguje do projektu „Zrób to sam!” realizowanego w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki
następujących pracowników:
1. ________________________________________________
2. ________________________________________________
3. ________________________________________________
4. ________________________________________________
5. ________________________________________________
6. ________________________________________________
7. ________________________________________________
8. ________________________________________________
9. ________________________________________________
10.
__________________________________________
Miejscowość, dnia
Podpis i pieczęć osoby upoważnionej
do reprezentowania przedsiębiorstwa
tel. 81 527 89 70 , fax 81 527 99 75
REGON 430772913, NIP 712-161-10-31
Dane Uczestnika Projektu (pracownika delegowanego lub właściciela firmy)
Lp.
Nazwa
1
Imię (imiona):
2
Nazwisko:
3
Płeć:
4
Wiek w chwili przystępowania
do projektu:
5
PESEL:
 kobieta
 mężczyzna
 Brak (Brak formalnego wykształcenia)
Dane
uczestnika
 Podstawowe (Kształcenie ukończone na
poziomie szkoły podstawowej)
 Gimnazjalne (Kształcenie ukończone na
poziomie szkoły gimnazjalnej)
 Ponadgimnazjalne (Kształcenie ukończone na
6
Wykształcenie:
poziomie szkoły średniej lub zasadniczej
szkoły zawodowej)
 Pomaturalne (Kształcenie ukończone na
poziomie wyższym niż kształcenie na
poziomie szkoły średniej, które jednocześnie
nie jest wykształceniem wyższym)
 Wyższe (Pełne i ukończone wykształcenie na
poziomie wyższym)
Dane
kontaktowe
7
Ulica:
10
Nr domu:
11
Nr lokalu:
12
Miejscowość:
 miejski
(obszar położony w granicach
administracyjnych miast)
13
Obszar – dot. miejsca
zamieszkania:
 wiejski
(teren położony poza granicami
administracyjnymi miast - obszary gmin
wiejskich oraz część wiejska (leżąca poza
miastem) gminy miejsko-wiejskiej
tel. 81 527 89 70 , fax 81 527 99 75
REGON 430772913, NIP 712-161-10-31
Lp.
Nazwa
14
Kod pocztowy:
15
Województwo:
16
Powiat:
17
Telefon stacjonarny:
18
Telefon komórkowy:
19
Adres poczty elektronicznej
(e-mail):
22
Zatrudniony w:
23
Nazwa stanowiska pracy
24
Preferowane miejsce
odbywania zajęć
 Mikroprzedsiębiorstwie
Dane o
pracodawcy
 Księgowość w mikroprzedsiębiorstwie 60h
 Obsługa kadrowo-płacowa w
mikroprzedsiębiorstwie 60h
25
Informacje
dodatkowe
Szkolenia zawodowe do wyboru
(moduł obowiązkowy dla każdego
uczestnika projektu)
 Projektowanie stron www
 Tworzenie i obróbka grafiki komputerowej w
mikroprzedsiębiorstwie
 Marketing internetowy w
Ponadto oświadczam, że oprócz wybranego szkolenia zawodowego wezmę udział w
następujących obowiązkowych modułach szkoleniowych:
26
 Kursie językowym (Busines English 72h)

Szkolenia interpersonalne (40h)
tel. 81 527 89 70 , fax 81 527 99 75
REGON 430772913, NIP 712-161-10-31
Lp.
27
Nazwa
Chcę rozpocząć naukę języka
angielskiego od poziomu dla
początkujących

Tak (w związku z tym nie
dostarczam uzupełnionego testu
sprawdzającego moją wiedzę w
tym zakresie)

Nie (wraz z formularzem
zgłoszeniowym dostarczam
uzupełniony test sprawdzający
moją wiedzę w tym zakresie)
Ja niżej podpisany/a oświadczam, iż:

zapoznałem/am się z Regulaminem Projektu ,,Zrób to sam!” nr POKL.08.01.01-06-136/12,
akceptuję jego warunki i zgodnie z wymogami jestem uprawniony/a do uczestnictwa w nim,

spełniam wszystkie wymogi formalne określone w Regulaminie Projektu,

zostałem/am poinformowany/a, że ww. Projekt jest współfinansowany ze środków Unii
Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego,

zastałem/am poinformowany/a, że szkolenie może odbywać się w innej miejscowości niż moje
miejsce zamieszkania,

zostałem/am
poinformowany/a,
że
złożenie
Formularza
zgłoszeniowego
nie
jest
równoznaczne z zakwalifikowaniem do udziału w projekcie,

wyrażam zgodę na udział w badaniach ankietowych,

uprzedzony/a o odpowiedzialności cywilnej (wynikającej z Kodeksu Cywilnego) za składanie
oświadczeń niezgodnych z prawdą, niniejszym oświadczam, że dane zawarte w Formularzu
Zgłoszeniowym oraz ww. informacje są zgodne ze stanem prawnym i faktycznym.
Miejscowość, dnia
Czytelny podpis kandydata
Podpis i pieczęć osoby upoważnionej
do reprezentowania przedsiębiorstwa
tel. 81 527 89 70 , fax 81 527 99 75
REGON 430772913, NIP 712-161-10-31
OŚWIADCZENIE O SPEŁNIANIU KRYTERIÓW GRUPY DOCELOWEJ
(pracownika delegowanego na szkolenia)
Ja niżej podpisany/a oświadczam, że spełniam warunki uczestnictwa w projekcie:
-jestem pracownikiem/właścicielem/wspólnikiem przedsiębiorstwa prowadzącego działalność
gospodarczą w branży: ochrona środowiska, informatyka, logistyka, budownictwo, turystyka na
terenie woj. lubelskiego.
-pracuję na terenie woj. lubelskiego
Uprzedzony/a o odpowiedzialności cywilnej (wynikającej z Kodeksu Cywilnego) za składanie
oświadczeń niezgodnych z prawdą, niniejszym oświadczam, że ww. informacje są zgodne ze stanem
prawnym i faktycznym.
Miejscowość, dnia
tel. 81 527 89 70 , fax 81 527 99 75
REGON 430772913, NIP 712-161-10-31
OŚWIADCZENIE O WYRAŻENIU ZGODY NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH
W związku z przystąpieniem do Projektu Zrób to sam! nr POKL.08.01.01-06-136/12
realizowanym na
terenie województwa lubelskiego w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki 2007-2013,
Priorytet VIII Regionalne kadry gospodarki, Działanie 8.1. Rozwój pracowników i przedsiębiorstw w
regionie, Poddziałanie 8.1.1. Wspieranie rozwoju kwalifikacji zawodowych
i doradztwo dla
przedsiębiorstw wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych.
Oświadczam, iż przyjmuję do wiadomości, że:
1) administratorem tak zebranych danych osobowych jest Minister Rozwoju Regionalnego
pełniący funkcję Instytucji Zarządzającej dla Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki –
Departament Zarządzania Europejskim Funduszem Społecznym w Ministerstwie Rozwoju
Regionalnego, ul. Wspólna 2/4, 00-926 Warszawa;
2) moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu udzielenia wsparcia, realizacji
projektu Zrób to sam!, ewaluacji, kontroli, monitoringu i sprawozdawczości w ramach
Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki;
3) moje dane osobowe mogą zostać udostępnione innym podmiotom wyłącznie w celu udzielenia
wsparcia,
realizacji
projektu
„Zrób
to
sam!”
ewaluacji,
kontroli,
monitoringu
i
sprawozdawczości w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki;
4) moje dane osobowe zostały powierzone do przetwarzania Instytucji Pośredniczącej Urzędowi
Marszałkowskiemu w Lublinie, beneficjentowi realizującemu projekt Poźniak Jolanta Nowe
Horyzonty Świat Sukcesu, Dom Tu i Teraz, Horyzonty Wnętrz ul. Orlanda 10, 20-712 Lublin.
Moje dane osobowe mogą zostać udostępnione firmom badawczym realizującym na zlecenie
Instytucji
Zarządzającej
POKL,
Instytucji
Wdrażającej/Instytucji
Pośredniczącej
lub
beneficjenta badania ewaluacyjne w ramach POKL oraz specjalistycznym firmom realizującym
na zlecenie Instytucji Zarządzającej POKL lub Instytucji Wdrażającej/Instytucji Pośredniczącej
kontrolę w ramach POKL.
5) podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z
brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach Projektu;
6) mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania.
Miejscowość, dnia
tel. 81 527 89 70 , fax 81 527 99 75
REGON 430772913, NIP 712-161-10-31

Załącznik nr 1. - Nowe Horyzonty

Transkrypt

Podobne dokumenty

czytaj artykuł - Nowe Horyzonty

Załącznik nr 6. Oświadczenie określające przynależność do danej

Odpowiedzialny Pracodawca Tańszy dom dla Twojego

Załącznik nr 1 - Nowe Horyzonty

Wspomnienia z wakacji - 7. Międzynarodowy Festiwal

Nowe Horyzonty Tournee 2016. Filmowy styczeń w Opolu

upoważnienie

5. edycja Sunday in the Country pod Wrocławiem

5 pięć 6 sześć 8 osiem Dodawanie w przyszłości

Rosyjskie

Półkolonie program